吞咽困难

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吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。对于吞咽困难患者临床医师必须重视,器质性疾病所致的吞咽困难必须与假性吞咽困难相区别,后者并无食管梗阻的基础病变,患者仅诉咽部、胸骨后有团块样堵塞感,但往往不能明确指出具体部位,且进食流质或固体食物均无困难,这类患者常伴有神经官能症的其他症状。吞咽困难是食管癌最常见症状,对任何有吞咽困难者,必须要及早明确是否为所致。查体常有体重减轻,严重者导致营养不良

体征

吞咽时出现食团停顿感,即使为一过性感觉也提示食管功能障碍。患者常以“模板:百科小图片粘住”、“停住”、“挡住”、“下不去”等诉说症状并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停顿是吞咽困难,但进食时胸骨后有块状感(癔症球)不是吞咽困难。不少患者把轻度吞咽困难认为是正常现象,主诉“咽下的食物太大了”,故除非仔细询问病史,患者多不会主动提出有吞咽困难存在。了解患者对吞咽困难的反应可为诊断提供有价值的线索。若咽下食物必须返回,或当用水冲下食物而突然返回液体时,应疑有器质性梗阻存在。若患者利用体位变化,反复下咽,或饮入液体等能迫使食物咽下,则可能为运动紊乱症。吞咽困难数月之内持续进行性加重,提示可能为癌肿所致管腔闭塞或活动性消化性食管炎所致的器质性食管狭窄。必须注意,食管癌最常见症状是在6个月内,不停发展的进行性吞咽困难,甚至只能进流食。梗阻症状的出现表明癌已累及食管四周管壁,是癌晚期的征象。吞咽困难还可伴有固定的钻痛,多为纵隔受累征象。吞咽困难是食管癌最常见症状,对任何有吞咽困难者,必须要及早明确是否为癌所致。查体常有体重减轻,严重者导致营养不良。反流重的病例,可能有肺部体征。由恶性肿瘤所致者可有浅表淋巴结肿大以及转移表现。  

病因

吞咽困难的病因非常多,而且较为复杂。可分为机械性吞咽困难和运动性吞咽困难。这种分类方法在医学生较为常见,也是较为合理的。比如肠梗阻,我们也是把肠梗阻分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻。也有学者从病因入手分类,比如根据炎症、损伤、梗阻、恶性肿瘤等来分类。

机械性咽下困难

腔内因素

比如食物团块过大、食管有异物等等

管腔狭窄

  1. 炎症水肿与浸润:口咽炎(包括单纯疱疹病毒白喉杆菌结核杆菌等引起)、食管炎、口咽损伤、扁桃体炎
  2. 良性狭窄:返流性食管病腐蚀性食管炎、食管炎症(克罗恩病结核病、真菌感染)、良性肿瘤(平滑肌瘤脂肪瘤血管瘤息肉等)、缺血、手术后,放射治疗后等。
  3. 恶性肿瘤:肉瘤淋巴瘤黑色素瘤、转移性肿瘤。
  4. 食管蹼:缺铁性咽下困难pulmmer-vinson综合征
  5. 黏膜环:食管下端粘膜环

外来压迫

  1. 颈骨关节病
  2. 咽喉壁脓肿与包块
  3. 甲状腺极度肿大
  4. 内压性憩室与食管旁膈裂孔疝
  5. 纵膈占位性病变:纵膈肿瘤、心血管病变(左房极度增大、大量心包积液主动脉瘤、右侧主动脉弓与右锁骨下动脉等血管畸形)


运动性咽下困难

吞咽始动困难

比如口腔病变、口咽麻醉、唾液缺乏、舌肌瘫痪等。

咽与食管横纹肌障碍

  1. 肌无力:
    1. 运动神经元病变:延髓麻痹,包括延髓灰质炎流行性脑炎椎基底动脉梗死、吉林巴利综合症、颅底肿瘤等。
    2. 神经肌接头病变:重症肌无力肉毒中毒有机磷中毒等。
    3. 肌病:多发性肌炎皮肌炎强直性肌营养不良急性甲状腺毒性肌病等。
  2. 狂犬病破伤风番木鳖碱中毒马钱子中毒、椎体外系病变等。
  3. 舌咽性神经抑制失常:舌骨上肌麻痹、环咽失弛缓症。

食管平滑肌障碍

进行性系统性硬化症强直性肌营养不良、代谢性神经肌病(糖尿病慢性乙醇中毒

生理

吞咽是一种复杂的反射性动作,是口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作,将进食的流质或食团排进胃内。吞咽动作受延髓等高模板:百科小图片级神经中枢支配,Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经对吞咽尤为重要。吞咽困难可分为机械性与运动性两类。

1.机械性吞咽困难机械性吞咽困难是指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。正常食管壁具有弹性,管腔直径可扩张4cm以上,各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难,这类吞咽困难在临床上常见,例如食管受到化学性灼伤后,因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润,堵塞食管腔而致食管狭窄,表现为进行性吞咽困难。

2.运动性吞咽困难运动性吞咽困难是指随意控制的吞咽动作(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神经中枢受损害和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调,最常见的是各种原因导致的延髓性麻痹球麻痹)、食管吞咽肌麻痹等。  

检查诊断

年龄与性别

儿童患者吞咽困难,常为先天性食管疾病或食管异物引起;中年以上患者的吞模板:百科小图片咽困难症状逐渐加重者,应首先考虑食管癌,多见于男性;缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性,多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。  

病史与诱因

食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流);食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;吞咽困难由情绪激动诱发者,提示可能系食管贲门失弛缓症、原发性食管痉挛或神经官能症(癔球症)所致。  

梗阻部位

患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合,有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外,可由肿大的甲状腺、结核性或恶性肉芽肿、缺铁性贫血的环咽部、颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起;中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管黏膜肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿、食管贲门失弛缓症等疾病所致。  

与进食的关系

机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物、软食、流质依次出现梗阻症状;运动性吞咽困难如食管贲门失弛缓症、食管痉挛患者进食固体或流质食物均出现吞咽困难;如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹、运动不协调者可表现为饮水反呛(水呛入气管)。  

伴随症状

①吞咽困难伴呃逆者常提示食管下端病变如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝等。

②伴呕血者见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。

③伴吞咽疼痛者多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失模板:百科小图片弛缓症等。

④伴单侧性喘鸣音者常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管可能。

2.体征体格检查时应注意患者营养状况,有无贫血、浅表淋巴结肿大、甲状腺肿大颈部包块、吞咽肌活动异常等,必要时作神经系统检查以鉴定与吞咽有关的脑神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经)、吞咽肌有无异常。  

实验室检查

1.饮水试验患者取坐位,将听诊器放置于患者剑突与左肋弓之间,嘱饮水一口,正常人在8~10s后可听到喷射性杂音,如有食管梗阻或运动障碍,则听不到声音或延迟出现,梗阻严重者甚至可将水呕出。此方法简单易行,可作为初步鉴别食管有无梗阻的方法。

2.食管滴酸试验对诊断食管炎或食管溃疡有重要帮助。患者取坐位,导入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm处,先滴注生理盐水,每分钟10~12ml,15min后,再以同样速度滴注0.1N盐酸,食管炎或溃疡患者一般在15min内出现胸骨后烧灼样疼痛或不适,再换用生理盐水滴注,疼痛逐渐缓解。

3.食管24小时pH监测食管腔内行24小时pH监测,对诊断酸性或碱性反流有重要帮助。

4.进行有关免疫学及肿瘤标志物的检查。  

其他辅助检查

1.X线检查X线胸部平片可了解纵隔有无占位性病变压迫食管及食管有无异物等;食管X线钡餐检查可观察钡剂有无滞留,以判断病变为梗阻性或肌蠕动失常性。必要时采用气钡双重模板:百科小图片造影了解食管黏膜皱襞改变。内镜及活组织检查可直接观察到食管病变,如食管黏膜充血水肿糜烂、溃疡或息肉、癌肿等;可观察食管有无狭窄或局限性扩张、有无贲门失弛缓等。胃镜下行活组织病理检查,对鉴别食管溃疡、良性肿瘤与食管癌有重要意义。

2.食管测压食管测压可判断食管运动功能状态,一般采用导管侧孔低压灌水测压法。正常食管下括约肌(LES)基础压力在12~20mmHg,LES压力/胃内压>1.0,如压力≤10mmHg、LES压力/胃内压<0.8,提示胃食管反流。但人们发现胃食管反流者与正常人LES压值多有重叠,后多改用导管抽出法测压,取呼气末期LES压值为准。食管贲门失弛缓症患者测压仅见非蠕动性小收缩波,吞咽动作后无明显蠕动收缩波;而食管痉挛患者可测出强的食管收缩波,LES弛缓功能良好。  

鉴别

1.食管癌食管癌多见于40岁以上的男性患者,其典型症状是进行性吞咽困难,多数患者可明确指出梗阻部位在胸骨后,可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流,常为黏液血性或混杂隔餐或隔天食物,食物不能通过贲门部时,呕吐物不呈酸性;X线吞钡可见食管局部黏膜增粗或中断,呈不规则狭窄,有时见小龛影;食管脱落细胞学检查对早期诊断有重要意义,食管镜或胃镜结合活组织检查可确定食管癌的诊断。

2.食管贲门失弛缓症因食管蠕动波减弱或消失、LES失弛缓,使食物不能正常通过贲门。吞咽困难多呈间歇性发作,病程较长,食管下段(即狭窄上方)扩张明显,食管反流常见,反流量较大,不含血性黏液,尤其在夜间平卧可因呛咳而惊醒,甚至导致吸入性肺炎。患者常无显著进行性消瘦症状,X线吞钡检查可见贲门梗阻呈梭形或漏斗状,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯后贲门暂可舒张,可使钡剂通过;食管测压仅见非蠕动性小收缩波;食管镜或胃镜见食管下段黏膜基本正常,食管腔内无新生物,有时内镜不能通过狭窄部,黏膜活检无癌细胞。

3.胃-食管反流病因食管下端括约肌功能失常,抗胃食管反流屏障功能丧失,而引起胃、十二指肠内容物经常反流入食管,最终导致食管黏膜慢性炎症,甚至形成溃疡。主要表现为胸骨模板:百科小图片后灼热感或疼痛,伴吞咽困难,多由酸性、过冷、过热食物诱发的食管痉挛引起。在后期常并发良性食管狭窄,行食管下段LES压力测定、食管内24小时pH监测、Bilitee-2000胆汁监测仪测定胆红素吸收值,对酸、碱反流的诊断有帮助。病变显著者,在食管镜或胃镜检查时,可见黏膜呈炎症、糜烂或溃疡表现。反流早期或病变轻者,糜烂或溃疡可不明显。

4.食管良性狭窄狭窄多由腐蚀性因素、食管手术后、损伤、反流性食管炎引起。瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长,可进行性加重,常伴有反食。X线吞钡检查可见管腔狭窄,但边缘整齐,无钡影残缺征象,食管镜或胃镜检查可确诊。

5.弥漫性食管痉挛多继发于反流性食管炎、腐蚀性食管炎等疾病,常易与心绞痛相混淆,而原发性弥漫性食管痉挛的病因不明,可见于任何年龄而无食管炎基础。主要症状是吞咽困难与吞咽疼痛,多由情绪激动等精神因素而诱发。吞咽疼痛可位于前胸,甚至放射至前臂,含化硝酸甘油也常能缓解疼痛。

6.其他食管旁性膈裂孔疝、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等,如压迫了食管均会导致吞咽困难。但根据症状、体征、X线、CT、MRI等辅助检查可分别作出诊断,这些病变在食管吞钡检查时,均可见到食管腔受压的改变。  

治疗

引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病,其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病(如重症缺铁性贫血者可有较重的吞咽困难)。

1.口咽部疾病咽喉部结核或肿瘤(包括恶性肉芽肿)、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍,多数经五官科治疗后,吞咽梗阻感能得到改善或解除。

2.食管疾病治疗原则一般是积极治疗各种食管的原发病,在此基础上进行适当的对症支持治疗。

(1)反流性食管炎:可应用多潘立酮莫沙必利伊托必利等促胃肠动力剂及胃黏膜保护剂(铋制剂、铝碳酸镁、复方三硅酸镁硫糖铝等),也可选用法莫替丁等H2受体拮抗药奥美拉唑质子泵抑制剂。应用胃黏膜保护剂及抑酸药物的目的是减少酸或碱性物质向食管内反流。

(2)贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症:为了使平滑肌松弛,可口服硝酸异山梨酯(消心痛)等钙通道阻滞药或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱(解痉灵)20mg;如药物治疗效果不满意时,可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来,已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓,其疗效有待追踪。

(3)食管癌:如果患者已失去了手术时机,为了提高其生活质量或延长其生命,可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗,也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位,以获得暂时的缓解效果,有利于流质或半流质饮食通过狭窄部。其他疾病严重贫血导致的吞咽困难应积极纠正贫血,贫血改善后,吞咽困难即可消除;重症肌无力导致的吞咽困难,在采用抗胆碱酯酶药物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治疗后,症状可得到缓解或消除,如吞咽困难改善不明显,可考虑加用泼尼松(强地松)或地塞米松免疫抑制药治疗。  

患者注意事项

  1. 中老年人如果发现自己有吞咽困难,必须警惕,排除食管癌的可能,尤其是伴有消瘦的患者,更不可掉以轻心。
  2. 食管癌患者早期吞咽困难并不明显,主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛,进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。早期症状时轻时重,症状持续时间长短不一,甚至可无症状。
  3. 小儿或妇女的吞咽困难,要排除缺铁性咽下困难