坐骨神经痛

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坐骨神经痛(sciatic)是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损,腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧以疼痛为主要症状的综合征,西医认为坐骨神经痛是指在坐骨神经通路及其分布区内发生疼痛,为常见的周围神经疾病。临床上分为原发性和继发性两类。按其受损部位,又可分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛,其中根性疼痛远较干性疼痛多见。坐骨神经痛属于中医痹证的范畴,中医称腰腿痛。  

认识误区

许多医药说明书、广告或科普读物,将坐骨神经痛作为一种病,与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、急性腰扭伤、慢性腰肌劳损等病相提并论。我们骨科专业人员认为:这不但不严谨,还会对患者产生误导,因而有必要为它“正名”。

坐骨神经是人体内最长的一根神经,从脊髓腰段的神经根发出,由臀部的梨状肌下方穿出,分布于大腿后方以及小腿、足部,指挥肌肉运动,传导皮肤感觉。正常人左右两侧各有一根。人体五个腰椎中,以下面的第四、五腰椎负担最重,活动度最大,容易发生退变老化。长期劳损或突然扭伤,可使腰椎间盘向侧后方突出。腰椎间盘突出后,压迫坐骨神经根,引起充血水肿以至粘连等病理变化。突出的一侧腰部疼痛,经臀部向大腿后方放射,直到小腿和足部,有时还有麻木,咳嗽时加重。这种症状就是坐骨神经痛。它如同发热一样,只是一种症状。腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症等病理变化是引起坐骨神经痛的原因,正如引起发热的原因是感冒肺炎脑膜炎等等一样。

引起坐骨神经痛的原因虽多,但其中最为常见的,是腰椎间盘突出症,且多为第4~5腰椎间盘或第5腰椎~骶骨间的椎间盘突出。因而,在绝大多数情况下,坐骨神经痛可能就是腰椎间盘突出症。在骨科门诊,我们发现:除了腰椎间盘突出可以引起坐骨神经痛以外,还有不少疾病也可以引起这种症状。比较常见的有腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、梨状肌综合征、强直性脊柱炎和腰椎管肿瘤等等。但有些时候,有些医院、非骨科专业的医师对于有坐骨神经痛症状的患者,匆匆下一个“坐骨神经痛”的诊断后就盲目对症治疗,而不去追究深层的病理原因来对因治疗,其实是不科学的,也是不负责任的。

所以病人到医院就诊骨科时,骨科医师应该亲手为病人作详细的体格检查,并辅助以X线片、CT、MRI(核磁共振)等,对病情作出合理的病理学诊断,才能做到对因治疗,真正消除患者痛苦。

需要指出的是:腰椎间盘突出症并不见得一定表现为坐骨神经痛。人体共有五个腰椎,与此相对应,有五对腰神经根,部分第4腰神经根、第5腰神经根与第1、2、3骶神经根组成坐骨神经,而第2、3神经根和第4腰神经部分纤维,只参与组成分布于大腿前方的股神经,不参加坐骨神经组成,因而第1~2或第2~3或第3~4腰椎间盘突出症,可能引起股神经受压迫的症状。通常表现为抬腿无力,大腿前方或内侧皮肤感觉迟钝;还有些腰5~骶1椎间盘突出病人,并无坐骨神经痛。有的发病早期或整个发病过程可能仅表现为腰痛,还有的表现为间歇性跛行,走几百米路,就觉得下肢酸胀无力,必须休息或弯腰下蹲一会儿才能继续行走;有的病人仅感到肢体发凉;个别严重的出现瘫痪,下肢不能活动,大小便失禁。 

病因

坐骨神经由腰5~骶3神经根组成。按病损部位分根性和干性坐骨神经痛两种,前者多见根性坐骨神经痛病变位于椎管内,病因以腰椎间盘突出最多见,其次有椎管内肿瘤、腰椎结核腰骶神经根炎等。干性坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上,病因有骶骼关节炎盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫、臀部外伤梨状肌综合征、臀肌注射不当以及糖尿病等。  

临床表现

本病男性青壮年多见,单侧为多。临床症状以疼痛由腰骶部经臀部向下肢放散,呈放射性、烧灼样或针刺样疼痛,行动时加重,弯腰、咳嗽、喷嚏时疼痛加剧为主。患侧腰、骶、髂、臀、、腓、踝等处可有明显的压痛点。疼痛程度及时间常与病因及起病缓急有关。

(一)根性坐骨神经痛:起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出,常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下,急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后,腘窝、小腿外侧及足部放射,呈烧灼样或刀割样疼痛,咳嗽及用力时疼痛可加剧,夜间更甚。病员为避免神经牵拉、受压,常取特殊的模板:百科小图片减痛姿势,如睡时卧向健侧,髋、膝关屈曲,站立时着力于健侧,日久造成脊柱侧弯,多弯向健侧,坐位进臀部向健侧倾斜,以减轻神经根的受压。牵拉坐骨神经皆可诱发疼痛,或疼痛加剧,如Kernig征阳性(病员仰卧,先屈髋及膝成直角,再将小腿上抬。由于屈肌痉挛,因而伸膝受限而小于130度并有疼痛及阻力);直腿抬高试验(Lasegue征)阳性(病员仰卧,下肢伸进、患肢上抬不到70度而引起腿部疼痛)。坐骨神经通路可有压痛,如腰旁点、臀点、国点、踝点及跖点等。患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛,伸拇及屈拇肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。

(二)干性坐骨神经痛:起病缓急也随病因不同而异。如受寒或外伤诱发者多急性起病。疼痛常从臀部向股后、小腿后外侧及足外侧放射。行走、活动及牵引坐骨神经时疼痛加重。压痛点在臀点以下,Lasegue征阳性而Kernig征多阴性,脊椎侧弯多弯向患侧以减轻对坐骨神经干的牵拉。  

诊断

坐骨神经痛只是一个症状,根据疼痛的部位及放射方向,加剧疼痛的因素,减痛姿势,牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病因十分重要。

(1)腰椎间盘突出:病员常有较长期的反复腰痛史,或重体力劳动史,常在一次腰部损伤或弯腰劳动后急性发病。除典型的根性坐骨神经痛的症状和体征外,并有腰肌痉挛,腰椎活动受限和生量前屈度消失,椎间盘突出部位的椎间隙可有明显压痛和放射痛。X线摄片可有受累椎间隙变窄,CT检查可确诊。

(2)马尾肿瘤:起病缓慢,逐渐加重。病初常为单侧根性坐骨神经痛,逐渐发展为双侧。夜间疼痛明显加剧,病程进行性加重。并出现括约肌功能障碍及鞍区感觉减退。腰椎穿刺蛛网膜下腔梗阻及脑脊液蛋白定量明显增高,甚至出现Froin征(脑脊液黄色、放置后自行凝固),脊髓碘水造影或MRI可确诊。

(3)腰椎管狭窄症:多见于中年男性,早期常有“间歇性跛行”,行走后下肢痛加重,但弯腰行走或休息后症状减轻或消失。当神经根或马尾受压严重时,也可出现一侧或两侧坐骨神经痛症状及体征、病程呈进行性加重,卧床休息或牵引等治疗无效。腰骶椎X线摄片或CT可确诊。

(4)腰骶神经根炎:因感染中毒营养代谢障碍或劳损,受寒等因素发病。一般起病较急,且受损范围常常超出坐骨神经支配区域,表现为整个下肢无力、疼痛、轻度肌肉萎缩、除跟腱反射外,膝腱反射也常减弱或消失。

另外,还需考虑腰椎结核椎体转移癌等。干性坐骨神经痛时,应注意有无受寒或感染史,以及骶髂关节髋关节、盆腔和臀部的病变,必要时除行腰骶椎X线摄片外,还可行骶髂关节X线摄片,肛指、妇科检查以及盆腔脏器B超等检查以明确病因。  

治疗

治疗包括病因治疗及对症治疗。只有找到引起坐骨神经痛的确切病因放有可能彻底治愈。对症治疗也很重要。

急性期的处理

1、应针对病因治疗。腰椎间盘脱出急性期卧硬板床休息1-2周常可使症状稳定。

2、对症治疗,疼痛可用扑热息痛可待因30mg,3-4次/d,以及其他非甾体类镇痛药,如异丁苯乙酸萘普生等。肌肉痉挛可用安定5-10mg口服,3次/d;或环苯扎林10mg口服,3次/d,可能有效。

3、严重病例可用地塞米松10-15mg/d,静脉滴注,7-10天;一般可口服泼尼松10mg,每日-4次,10-14次为一疗程。也可用1%-2%普鲁卡因或加泼尼松龙各1ml椎旁封闭。可配合针灸和理疗,保守疗法多可缓解。疗效不佳时可用骨盆牵引或泼尼送龙硬脊膜外注射,个别无效或慢性复发病例可考虑手术治疗。

中医治疗

(一)

(二)

【辨证】风寒湿邪凝滞,经络瘀阻。

  • 【治法】祛风除湿,散寒止痛。
  • 【方名】皂独附姜汤。
  • 【组成】皂刺30克,独活9克,附子9克,肉桂6克,姜黄15克,苍术15克,薏仁30克,防己9克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】吕广振方。模板:百科小图片

(三)

  • 【辨证】风寒湿邪阻滞经络,气血运行不畅,筋脉失养。
  • 【治法】舒筋活络行血止痛。
  • 【方名】舒筋活络饮。
  • 【组成】独活15克,灵仙12克,千年健10克,杜仲12克,牛膝15克,续断12克,木瓜10克,鸡血藤30克,红花9克,当归12克,川芎9克,地龙10克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】曾冲方。

(四)

  • 【辨证】风寒湿气侵入肌肤,流注经络,湿凝为痰,痰瘀互结,闭塞遂道,营卫失其流畅。
  • 【治法】祛风除湿,活血化瘀,涤痰通络。
  • 【方名】通经止痛汤。
  • 【组成】制南星10克,白芷10克,黄柏10克,川芎10克,红花10克,羌活10克,威灵仙25克,苍术15克,桃仁15克,防己15克,元胡15克,独活15克,龙胆草6克,神曲12克,桂枝12克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次,3天为1疗程。
  • 【出处】李治方方。

(五)

  • 【辨证】寒湿阻络。
  • 【治法】通阳开痹,驱湿逐寒。
  • 【方名】驱痹汤。
  • 【组成】细辛6-12克,制草乌6-12克,制川乌6-12克,麻黄15克,牛膝20克,木瓜20克,乳香10克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次,细辛、制川草乌的药量即先从小量开始,逐渐增量。
  • 【出处】李述文方。

(六)

  • 【辨证】风寒侵袭,脉络阻滞。
  • 【治法】祛风散寒,活血通络。
  • 【方名】蛇蝎汤。
  • 【组成】乌梢蛇10克,炒地龙10克,僵蚕10克,桂枝10克,川芎10克,甘草10克,全蝎6克,制川乌6克,制草乌6克,蜈蚣4克。
  • 【用法】川、草乌先煎半小时以减少毒性,后入他药,取药液300毫升,每日剂。
  • 【出处】王健民方。

(七)

(八)

  • 【辨证】寒热瘀阻。
  • 【治法】散寒祛湿,舒筋活络。
  • 【方名】坐骨神经Ⅰ号方加味。
  • 【组成】川牛膝60-120克,黄柏9-12克,生苡仁30-40克,川芎10-12克,木瓜12-18克,细辛4-6克,苍术10-15克,独活10-15克,土鳖虫10-15克,桑寄生30克,淫羊藿30克,鸡血藤30克,伸筋草30克,赤芍15克,白芍15克,生地15克,熟地15克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】宋新家方。

(九)

  • 【辨证】气血两虚,寒湿痹阻。
  • 【治法】益气活血舒筋止痛
  • 【方名】坐骨丸。
  • 【组成】党参60克,当归60克,木瓜60克,延胡索60克,甘草60克,续断90克,全蝎30克,落得打30克,甘松30克,蜈蚣20条,蜂房2只。
  • 【用法】研末炼蜜为丸,每服6克,日服3次。
  • 【出处】章次公方。

(十)

  • 【辨证】寒湿之邪侵袭,气血流行不畅。
  • 【治法】温经通络,祛风散寒。
  • 【方名】痛痹汤。
  • 【组成】乌蛇20克,延胡索10克,申姜10克,鸡血藤25克,牛膝15克,丹参15克,当归15克,白芍15克,炙甘草15克,乳香7.5克,没药7.5克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】石正仿方。

(十一)

  • 【辨证】风寒湿痹,阻滞经络。
  • 【治法】除湿散寒,温通经脉。
  • 【方名】新方桂枝汤
  • 【组成】桂枝30-60克,白芍15-30克,生姜3-5片,甘草5-6克,大枣5-10枚,北黄芪15-30克,当归10-15克,川牛膝10-15克,独活10-15克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】刘志斌方。

(十二)

  • 【辨证】风寒湿邪,阻闭经络。
  • 【治法】散寒利湿,驱风通络
  • 【方名】当归回逆汤。
  • 【组成】全当归15克,嫩桂枝10克,酒杭芍10克,北细辛3克,小木通10克,川牛膝12克,香独活10克,宣木瓜10克,生甘草3克,干地龙10克,全蝎5克,川蜈蚣3条,防己10克,川断15克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】曾绍裘方。

(十三)

  • 【辨证】寒湿之邪,内传经络,气血瘀阻,经遂不通。
  • 【治法】祛湿散寒,温通经脉,化瘀止痛。
  • 【方名】加味桂乌汤。
  • 【组成】桂枝12克,白芍30克,丹参30克,制川乌9克,炙甘草9克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】祝汉臣方。

(十四)

  • 【辨证】寒凝气滞,瘀阻经脉。
  • 【治法】温阳散寒,化瘀通络。
  • 【方名】加减阳和汤
  • 【组成】麻黄10克,熟地20克,油桂5克,白芥子15克,焦白术15克,鹿角霜50克,玄胡25克,桃仁15克,赤芍15克,茯苓15克,生甘草15克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】尚尔寿方。

(十五)

  • 【辨证】劳伤筋脉,气血不运,经遂不通。
  • 【治法】舒筋活络,缓急止痛。
  • 【方名】加味芍药甘草汤
  • 【组成】生白芍50克,炙甘草50克,元胡15克,罂粟壳15克。
  • 【用法】水煎服,每日剂,日服2次。
  • 【出处】陈玉明方。  

针灸治疗

对针刺治疗坐骨神经痛的病理生理机制的实验研究已经充分证实针刺通过调节痛阈治疗坐骨神经痛所引起的疼痛,通过促进神经再生对神经纤维损伤起到恢复的作用。

主穴:腰2-5夹脊穴阿是穴环跳

1.风寒湿痹

【诊断要点】腰腿冷痛,上下走窜,屈伸不便,遇阴雨寒冷气候加重,或伴下肢肿胀苔薄白或白腻,脉浮紧或沉。模板:百科小图片【处方】秩边阳陵泉命门

2.瘀血阻滞

【诊断要点】有腰部内挫伤史,腰腿刺痛,痛处拒按,按之刺痛放散,夜间痛甚,不能俯仰,转侧不利;舌紫暗或有瘀斑,脉滞涩。

【处方】阳陵泉、膈俞血海委中

3.正气不足

【诊断要点】腰腿隐痛,反复发作,遇劳则甚,下肢萎软,恶风畏寒,喜揉喜按,神疲乏力,面色无华;舌淡苔少,脉沉细。

【处方】阳陵泉、委中、足三里三阴交

4、其它针灸疗法:

耳穴贴压:坐骨神经、臀、腰骶椎、肾、压痛点

皮肤针:叩刺腰骶部及在压痛点刺出血,加拔火罐。     

运动疗法

坐骨神经痛多发于单侧 ,夜间加重 ,咳嗽、大便时加重。坐骨神经痛分为原发性和继发性两种。原发性的主要是由于坐骨神经炎症病变引起 ;继发性的则多由腰椎间盘突出症、腰椎增生、腰和臀部的软组织损伤以及盆腔、椎管内病变引起。患者除避免着凉外 ,适当加强腰腿部功能锻炼 ,会获得良好效果。

一、左右摆腿。站立位 ,双手扶墙 ,轮流向左右方向摆腿 ,摆动时足部不触地面。

二、交替直腿上抬运动。仰卧位 ,轮流将在、右腿伸直后抬起 ,经常锻炼可逐渐提高抬举角度。

三、踏自行车运动。仰卧位 ,两下肢像骑车般轮番踩踏 ,踩踏幅度可逐渐增加。

四、正坐举腿。坐位 ,两腿紧靠或夹上一本厚书 ,直膝 ,脚跟着地 ,手握凳边 ,抬腿过脐 ,随即放下。开始时患腿未必抬得很高 ,坚持锻炼后患腿的抬高程度会逐渐增加。

五、平坐推腿。坐位 ,足跟着地 ,足尖跷起 ,两手平放大腿上 ,随即向前弯腰 ,两手同时推向足部。初练时两手很难推到足部 ,坚持一段时间会收到良好的效果。

六、蹲跳。双手扶凳 ,左腿屈膝下蹲 ,右腿尽量向右侧伸直 ,如此左右交替进行。  

辅助治疗

疼痛发作时,可用冰敷患处30-60分钟,每天数次,连续二至三天,然后以同样的间隔用热水袋敷患处,也可服用消炎痛等非处方止痛药。

每日睡前用热毛巾或布包的热盐热敷腰部或臀部,温度不可太高,以舒适为宜。  

预防与保健

1 防止风寒湿邪侵袭。风寒湿邪能够使气血受阻,经络不通。既是引起坐骨神经痛的重要因素,又是导致坐骨神经痛病情加重的主要原因。

2 防止细菌病毒感染。原发性坐骨神经病也就是坐骨神经炎,是神经间质的炎症,多因牙齿、副鼻窦、扁桃体等感染后,病原体(细菌或病毒)产生的毒素经血液侵袭坐骨神以而引起。细菌或病毒感染既能致发本病,又能加重本病。

3 注意饮食起居调养。注意锻炼身体,运动后要注意保护腰部和患肢,内衣汗湿后要及时换洗,防止潮湿的衣服在身上被焐干,出汗后也不宜立即洗澡,待落汗后再洗,以防受凉、受风。饮食有节,起居有常,戒烟限酒,增强体质,避免或减少感染发病机会。

4 治疗本病的药物对胃均有一定的刺激作用,严重胃病者宜慎用。 

5 孕妇使用内治法宜慎重,以免引起流产早产

6 激素类药物仅限于急性期,应避免长期服用,切忌滥用。

7 在急性疼痛期,不要拾起超过10磅(1磅=0.9072市斤)的重物和不要用腿、臂和背部用力上举重物,可推但不要拉重物。  

孕妇为什么容易患坐骨神经痛

怀孕后发生坐骨神经痛,绝大多数是因腰椎间盘突出引起的,这与怀孕期间特殊生理有明显关系。一是孕妇内分泌激素发生生理性变化,使关节韧带松弛,为分娩做好准备,无形中使腰部的稳定性减弱。二是胎儿在子宫内逐渐发育长大,使腰椎负担加重,并且这种负担持续存在,直到分娩。在此基础上,如果再有腰椎间的劳损和扭伤,就很可能发生腰椎间盘突出,从而压迫坐骨神经,引起水肿、充血,产生坐骨神经刺激症———坐骨神经痛。

对准妈妈的这种坐骨神经痛最好不要做X光检查,而用超声波检查代替。即使无法代替,也要安排在妊娠后期检查,此时胎儿发育接近成熟,不易引起不良反应。孕妇应首选硬板床休息和做牵引治疗;常规的配戴腰围容易限制胎儿活动,不利于其发育,故不宜选用;由于活血化淤的中药会影响胎儿发育,也应禁止使用。某些药物虽然效果好,但也不主张在这个时候使用。中期症状若严重者,可考虑终止妊娠。临产时则建议采用剖腹产的分娩方式,以免加重病情。一般情况下,大部分准妈妈在分娩后,其坐骨神经痛能自愈,只有少数需要分娩后再手术。预防的关键在于孕期劳逸结合,避免做剧烈的体力活动,尤其是在临产前3个月。平时最好采用侧卧位睡觉,平卧时要在膝关节下面垫上枕头或软垫,此外不要穿高跟鞋。