室性心动过速

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室性心动过速(VT)是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常,Wellens将其定义为:频率超过100次/min,连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动,包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速,如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速,则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动(频率>100次/min)。室性心动过速可以起源于左心室及右心室,持续性发作时的频率常常超过100次/min,并可发生血流动力学状态的恶化,可能蜕变为室扑室颤,导致心源性猝死,需要积极治疗。

病因

可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎先天性心脏病感染缺氧电解质紊乱等原因引起。但不少病例其病因不易确定。可分为器质性心脏病引起及非器质性心脏病引起两大类,见下:

器质性心脏病引起的室速

(1)冠心病:各种类型的冠心病如急性心肌梗死陈旧性心肌梗死心绞痛或无痛性心肌缺血等均可发生室性心动过速。急性心肌缺血可造成缺血区心肌激动延迟所诱发的折返活动。陈旧性心肌梗死则常为梗死边缘瘢痕区心肌构成的折返。心肌梗死患者发生室性心动过速的病理基础,主要为显著的室壁运动异常、左心室室壁瘤形成和显著的左心室功能减退。

(2)原发性心肌病扩张型心肌病肥厚型心肌病限制性心肌病均可发生室性心动过速。原发性心肌病患者的心肌内心肌细胞坏死、纤维化、病变。心肌失去正常结构及形态,使传导发生障碍形成折返,引起室性心动过速发作。

(3)二尖瓣脱垂: 室速起源于乳肌及瓣环,常由折返引起,多为单形性室速。多形性室速多由自律性增高或触发活动所致,被认为是引起心脏性猝死的机制。

(4)肥厚型心肌病:肥厚型心肌病(HCM)是一种原因不明的心肌疾病,特征为心室壁呈不对称性肥厚,常侵及室间隔,心室内腔变小,左心室血液充盈受阻,左心室舒张期顺应性下降。根据左心室流出道有无梗阻分为梗阻性及非梗阻性肥厚型心肌病,可能与遗传等有关。肥厚型心肌病有猝死风险,是运动性猝死的原因之一。

(5)心肌炎: 常常是室性心动过速的常见原因。

另外,高血压性心脏病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等也可以引起不同程度的室性心动过速。

无器质性心脏病性室性心动过速

(1)电解质紊乱和酸碱平衡失调:如低钾血症高钾血症低镁血症及酸中毒等常引起室性心动过速,若合并有器质性心脏病则更易发生室速。

(2)药物和毒物作用:洋地黄类药物、抗心律失常药物奎尼丁、拟交感胺药物、青霉素过敏等。

(3)特发性室速:是指无明显器质性心脏病患者的室性心动过速。以青壮年居多,病人可能存在心脏病,特发是相对而言。

临床表现

1.轻者可无自觉症状或仅有心悸、胸闷乏力头晕、出汗;模板:百科小图片

2.重者发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心衰心绞痛,甚至衍变为心室颤动猝死

3.快而略不规则的心律,心率多在120-200次/分,心尖区第一心音强度不等,可有第一心音分裂,颈静脉搏动与心搏可不一致,偶可见“大炮波”;

4.基础心脏病的体征。  

诊断检查

(1)心室率常在150—250次/min之间,QRS波宽大畸形,时限增宽

(2)T波方向余QRS无波主波相反,P波与QRS波之间无固定关系。

(3)Q—T间期多正常,可伴有Q—T间期延长,多见于多形室速,

(4)心房率较心室率缓慢,有时可见到室性融合波或心室夺获。

心电图特征:

  1. 3个或以上的室性期前收缩连续出现;
  2. QRS波群形态畸形,时限超过0.12秒,ST-T波方向与QRS波群主方向相反;
  3. 心室率通常为100~250次/分,心律规律,但亦可不规律。
  4. 心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成室房分离;偶尔个别或者所有心室激动逆传夺获心房;
  5. 通常发作突然开始;
  6. 心室夺获与室性融合波:室速发作时少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,突前发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间,其意义为部分夺获心室,心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。按室速发作时QRS波群的形态,可将室速区分为单行性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。  

治疗

控制心室率和终止室速

室速可分稳定的、不稳定的之分,对于血流动力学稳定的,首先考虑抗心律失常药物控制心室率和终止心动过速。与器质性心脏病有关的,可以经脉注射胺碘酮,或者利多卡因。无效则可重复给药。与洋地黄类药物中毒有关室性心动过速应立即停用洋地黄,补充钾和镁,静脉注射苯妥英钠,无效可重复用药。

对于不稳定的持续性室速,血流动力学不稳定的首先考虑同步电复律,复律成功后可静脉应用胺碘酮利多卡因抗心律失常药物,以防止室速短时间内复发。

预防复发

预防复发的首要步骤为去除病因,如治疗心肌缺血,纠正水、电解质平衡紊乱,治疗低血压、低血钾,治疗充血性心力衰竭等有助于减少室速发作的次数。窦性心动过缓房室传导阻滞时,心室率过于缓慢,有利于室性心律失常的发生,可给予阿托品治疗,或应用人工心脏起搏。考虑药物长期治疗的毒副作用,如心室晚电位阴性,非持续的或程控刺激不能诱发持续室速,不一定需抗心律失常治疗,如心室晚电位阳性、持续反复的发作或程控刺激可诱发室速,病人同时伴有心功能不全时,有相当的危险性,需要用药预防。药物的选择最好通过电生理检查来筛选。QT间期延长的病人优先选用IB类药,如美西律普罗帕酮疗效确切,副作用较少,亦可优先选用。胺碘酮亦十分有效,但长期应用可能发生严重的不良反应。β-阻滞剂能降低心肌梗塞后猝死发生率,对预防心梗后心律失常的疗效较好。维拉帕米对大多数室速无预防效果,但可应用于“维拉帕米敏感性室速”病人,此类病人常无器质性心脏病基础,QRS波群呈右束支传导阻滞伴有电轴左偏。单一药物无效时,可选用作用机制不同的药物联合应用,各自用量均可减少。