房室传导阻滞

来自名医百科
跳转至: 导航搜索

房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞,后者又称三度房室传导阻滞,阻滞部位可在心房房室结,希氏束及双束支。  

病因

注意引起房室传导阻滞的病因,有无器质性心脏病,是否长期或大量服用抗心律失常药物,有无心脏手术、炎症、电解质和酸碱失衡等原因,有无迷走神经张力过强、颈动脉窦综合征等。

①以各种原因的心肌炎症最常见,如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染

②迷走神经兴奋,常表现为短暂性房室传导阻滞。

③药物:如洋地黄和其他抗心律失常药物,多数停药后,房室传导阻滞消失。

④各种器质性心脏病如冠心病风湿性心脏病心肌病

⑤高血钾、尿毒症等。

⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等。

外伤心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。  

分类

模板:房室传导阻滞

临床表现

病史注意有无头晕眩晕晕厥等症状和症状的轻重。体检注意心搏脱漏、心率缓慢程度及其变化等。

(1)一度房室传导阻滞:患者常无症状。听诊心尖部第一心音减弱,此是由于P-R间期延长,心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。

(2)二度房室传导阻滞:

  • 二度I型房室传导阻滞:病人可有心搏暂停感觉。
  • 二度II型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥抽搐心功能不全,常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否,取决于房室传导比例的改变。

(3)完全性房室传导阻滞:其症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。如心室自主节律未及时建立则出现心室停搏。自主节律点较高如恰位于希氏束下方,心室率较快达40-60次/分,病人可能无症状。双束支病变者心室自主节律点甚低,心室率慢在40次/分以下,可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes,Syndrome)或猝死。心室率缓慢常引起收缩压升高和脉压增宽。  

诊断检查

心电图检查,可确定诊断,并应区分为不完全性(Ⅰ度和Ⅱ度)或完全性(Ⅲ度)房室传导阻滞。必要时,有条件者也可行希氏束电图检查。

诊断及鉴别诊断

根据典型心电图改变并结合临床表现,不难作出诊断。为估计预后并确定治疗,尚需区分生理性与病理性房室传导阻滞、房室束分支以上阻滞和三分支阻滞,以及阻滞的程度。 

模板:百科小图片 

我们知道二度房室传导阻滞一般我们分为两个类型:Ⅰ型:文氏型——典型的P-R间期逐渐延长等可以作为判别依据。Ⅱ型:P-R间期固定,伴P波脱漏

假设现在有一个高血压患者,服用倍他乐克,一种β受体阻滞类降压药,可以用于高血压的治疗。这名患者服用倍他乐克后,出现心律不齐,心电图显示:2:1房室传导阻滞。这下好了,由于是2:1传导,无法判断到底是二度Ⅰ型或Ⅱ型。

现在,面对这个患者医生出现了两种意见:

  1. 如果是二度Ⅰ型,只需要停用倍他乐克,因为这类阻滞多见于房室结,预后好,不需要安装起搏器
  2. 如果是二度Ⅱ型,不仅需要停用倍他乐克,而且需要进一步进行心内电生理检查,可能还需要起搏器治疗,因为这类阻滞一般在希氏束等部位,预后不好。

所以鉴别二度I型还是二度II型房室传导阻滞是非常重要的。

可以采用颈动脉窦按压的方法来简单区分二者:

  • 对二度Ⅰ型房室传导阻滞:颈动脉窦按压,反射性兴奋迷走神经,同时抑制窦房结房室结功能,如果房室结本身有问题,可以加重。
  • 对二度Ⅱ型房室传导阻滞:由于阻滞部位在希氏束,这些部位受植物神经影响小,窦性心律减慢后,甚至可以改善传导。

的确,这名患者按压颈动脉窦后,心率减慢,出现1:1传导,说明是二度Ⅱ型房室传导阻滞。

治疗方案

1.积极治疗可以去除的病因。而且不同病因导致房室传导阻滞其治疗不同。一度房室传导阻滞与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢着,无需特殊治疗。二度II型与三度房室传导阻滞患者如果心室率显著缓慢,伴有明显症状或血流动力学障碍,甚至阿斯综合症发作的患者,应考虑给予起搏治疗。

2.维持一定水平的心室率,保持较理想的心排出量。轻度房室传导阻滞,或高度阻滞,但心室率<40次/min者,可用阿托品心宝等药物;急性发生者可用泼尼松地塞米松及心肌营养药。重度阻滞或心室率<40次/min或症状较显著者,可选用下列药物:

  • 麻黄素25mg,3~5/d。
  • 异丙肾上腺素10mg,舌下含用,每2~6h 1次或lmg加入5%葡萄糖液500m1中缓慢静滴。适用于任何部位的房室传导阻滞。但用于急性心肌梗塞时应十分慎重,因为心肌梗死本身已经导致心肌缺氧,若此时再加用本药,将导致耗氧量进一步加重,这可能导致严重的室性心律失常。
  • 阿托品注射或口服。伴缺氧酸中毒时,可用5%碳酸氢钠100~200ml、1.87mol乳酸钠40~60ml静脉缓慢注射。阿托品可以提高房室传导阻滞的心率。适用于阻滞在房室结的患者。

3.上述治疗无法防止阿-斯综合征发作时,应考虑安装临时或永久性人工心脏起搏器。

4.首先针对病因,如用抗菌素治疗急性感染肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症,阿托品等解除迷走神经的作用,停止应用导致房室传导阻滞的药物,用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好,无需特殊处理。

5.阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用,但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重,故对第二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。 Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形,临床症状明显,尤其是发生心原性昏厥者,宜安置人工心脏起搏器。

6.完全性房室传导阻滞,心室率在40次/分以上,无症状者,可不必治疗,如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素5-10mg,每日4次,舌下食化。如症状明显或发生过心原性昏厥,可静脉滴注异丙肾上腺素(1-4ug/分)并准备安置人工心脏起搏器。  

并发症

本病常作为其它疾病的并发症出现,如急性下壁心肌梗死甲状腺功能亢进预激综合征等都可以引起本病。本病所起的并发症并不多见,但一旦发生则非常危险,如高度的房室传导阻滞可以并发室颤,患者发生室颤前心电图常有频发室性早搏,室性心动过速,另外患者大多有乏力心悸胸闷、恐慌、烦躁不安的症状。故对这类病人临床上应先做好抢救的准备。室颤的抢救应分秒必争,室颤常有先兆,室性心动过速是其前奏,发现后立即给予抗心律失常药物治疗,避免严重并发症发生。  

预防常识

房室传导阻滞,由心脏房-室之间的传导障碍引起。根据病情不同分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。发现传导阻滞后应积极查找病因。如患Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度AVB药物治疗无效时,可安装永久性人工心脏起搏器,术后可以维持正常生活及工作。