消化性溃疡

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消化性溃疡胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)的总称,因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶消化作用有关而得名。原本消化食物的胃酸(盐酸)和胃蛋白酶的一种)却消化了自身的胃壁和十二指肠壁,从而损伤黏膜组织,这是引发消化性溃疡的主要原因。 溃疡病的主要症状上腹部疼痛,可无明显症状或出现隐匿症状,这种疼痛与饮食有关,常因饥饿、服药、酸性食物或饮料而诱发。疼痛可以因进食、饮水、服用碱性食物而缓解。

消化性溃疡是一种慢性常见病胃溃疡好发于中老年人,十二指肠溃疡则以中青年人为主。男性患消化性溃疡的比例高于女性。十二指肠溃疡较胃溃疡多见,据统计前者约占70%,后者约占25%,两者并存的复合性溃疡约占5%。近年来,城市中患十二指肠溃疡的人数有所增加。与食用谷物等含糖物质相比,食用肉类时的胃酸分泌会增加。当胃酸过多的状态长期持续,积存在十二指肠球部(十二指肠的入口处)时,就容易损害黏膜导致十二指肠溃疡


近年来,随着强效抑制胃酸分泌的H2受体阻断剂胃黏膜保护剂等药物的开发,消化性溃疡的死亡率已经逐年降低了。 

病因病机

近年来的实验与临床研究表明,胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等,都和消化性溃疡的发生有关。

胃酸分泌过多

盐酸是胃液的主要成分,由壁细胞分泌,受神经体液调节。已知壁细胞内含有3种受体,即组胺受体(hirstamine receptors)、胆碱能受体(cholinergic receptors)和胃泌素受体(gastrin receptors),分别接受组胺、乙酰胆碱和胃泌素的激活。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后,细胞内第二信使便激活,进而影响胃酸分泌。

十二指肠溃疡的发病机理中,胃酸分泌过多起重要作用。十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量(BAO)和最大分泌量(MAO)均明显高于常人;十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。

食糜自胃进入十二指肠后,在胃酸和食糜的刺激兴奋下,胰腺大量分泌胰液泌素、胰酶泌素、促胆囊收缩素,肠粘膜除分泌粘液外,也释放激素如肠高血糖素肠抑胃肽(GIP)、血管活性肠肽(VIP),这类激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用,故当十二指肠粘膜释放这些激素的功能减退时,则可引起胃泌素、胃酸分泌增高,促成十二指肠溃疡的形成。

胃溃疡在病程的长期性、反复性,并发症的性质,以及在胃酸减少的条件下溃疡趋向愈合等方面,均提示其发病机理与十二指肠溃疡有相似之处。但是,胃溃疡病人的BAO和MAO均与正常人相似,甚至低于正常;一些胃粘膜保护药物(非抗酸药)虽无减少胃酸的作用,却可以促进溃疡的愈合;一些损伤胃粘膜的药物如阿司匹林可引起胃溃疡,以及在实验动物不断从胃腔吸去粘液可导致胃溃疡等事实,均提示胃溃疡的发生起因于胃粘膜的局部。由于胃粘膜保护屏障的破坏,不能有效地对抗胃酸和胃蛋白酶的侵蚀和消化作用,而致溃疡发生。

幽门螺杆菌感染

HP感染是慢性胃炎的主要病因,是引起消化性溃疡的重要病因。在HP粘附上皮细胞可见微绒毛减少,细胞间连接丧失,细胞肿胀、表面不规则,细胞内粘液颗粒耗竭,空泡样变,细菌与细胞间形成粘着蒂和浅杯样结构。

胃粘膜保护作用

正常情况下,各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成,乃是由于正常胃粘膜具有保护功能,包括粘液分泌、胃粘膜屏障完整性、丰富的粘膜血流和上皮细胞的再生等。

胃排空延缓和胆汁反流

胃溃疡病时胃窦幽门区域的这种退行性变可使胃窦收缩失效,从而影响食糜的向前推进。胃排空延缓可能是胃溃疡病发病机理中的一个因素。

十二指肠内容物中某些成分,如胆汁酸溶血卵磷脂可以损伤胃上皮。十二指肠内容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎症。受损的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破坏。胃溃疡病时空腹胃液中胆汁酸结合物较正常对照者的浓度显著增高,从而推想胆汁反流入胃可能在胃溃疡病的发病机理中起重要作用。

胃肠肽的作用

已知许多胃肠肽可以影响胃酸分泌,但只有胃泌素与消化性溃疡关系的研究较多。关于胃泌素在寻常的消化性溃疡发病机理中所起的作用,尚不清楚。

遗传因素

现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质,而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡病系单独遗传,互不相干。胃溃疡患者的家族中,胃溃疡的发病率较正常人高3倍;而在十二指肠溃疡患者的家族中,较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。

药物因素

某些解热镇痛药、抗癌药等,如消炎痛保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素氟尿嘧啶、氨甲喋呤等曾被列为致溃疡因素。在上述药物中,对阿司匹林的研究比较多,结果表明规律性应用阿司匹林的人容易发生胃溃疡病。有人指出,规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡病的患病率约高3倍。

肾上腺皮质类固醇很可能与溃疡的生成和再活动有关。一组5331例研究结果表明,皮质类固醇治疗超过30天或强的松总量超过1000mg时可引起溃疡。在既往有溃疡病史的病人,可使疾病加重。

非类固醇抗炎药,如消炎痛保泰松布洛芬萘普生等,也可在不同程度上抑制前列腺素的合成,从而在理论上可以产生类似阿司匹林的临床效应。利血平等药具有组胺样作用,可增加胃酸分泌,故有潜在致溃疡作用。

环境因素

吸烟可刺激胃酸分泌增加,一般比不吸烟者可增加91.5%;吸烟可引起血管收缩,并抑制胰液和胆汁的分泌而减弱其在十二指肠内中和胃酸的能力,导致十二指肠持续酸化;烟草中烟碱可使幽门括约肌张力减低,影响其关闭功能而导致胆汁反流,破坏胃粘膜屏障。消化性溃疡的发病率在吸烟者显著高于对照组。在相同的有效药物治疗条件下,溃疡的愈合率前者亦显著低于后者。因此,长期大量吸烟不利于溃疡的愈合,亦可致复发。

食物对胃粘膜可引起理化性质损害作用。暴饮暴食或不规则进食可能破坏胃分泌的节律性。据临床观察,咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品,以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯,均可能是本病发生的有关因素。

精神因素

根据现代的心理-社会-生物医学模式观点,消化性溃疡属于典型的心身疾病范畴之一。心理因素可影响胃液分泌。

病理

十二指肠溃疡多发生在球部,前壁比较常见;胃溃疡多在胃角和胃窦小弯组织学上,胃溃疡大多发生在幽门腺区(胃窦)与泌酸腺区(胃体)交界处的幽门腺区一侧。幽门腺区粘膜可随年龄增大而扩大(假幽门腺化生和(或)肠化生),使其与泌酸区粘膜之交界线上移,故老年患者胃溃疡的部位多较高。溃疡一般为单个,也可多个,呈圆形或椭圆形。十二指肠溃疡直径多小于10mm,胃溃疡要比十二指肠溃疡稍大。亦可见到直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡边缘光整、底部洁净,由肉芽组织构成,上边覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层,溃破血管时引起出血,穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退,边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建),其下的肉芽组织纤维化转变为瘢痕,瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。 

消化性溃疡的分类

模板:百科小图片 1.无症状型溃疡 指无明显症状的消化性溃疡患者,因其他疾病胃镜或X线钡餐检查时偶然被发现;或当发生出血穿孔并发症时,甚至于尸体解剖时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄,但以老年人尤为多见。

2.儿童期消化性溃疡 儿童时期消化性溃疡的发生率低于成人,可分为4种不同的类型。

(1)婴儿型:婴儿型溃疡系急性溃疡,发生于新生儿和两岁以下的婴儿。发病原因未明。在新生儿时期,十二指肠溃疡较胃溃疡多见。这种溃疡或是迅速愈合,或是发生穿孔或出血而迅速致死。在新生儿时期以后至两岁以内的婴儿,溃疡的表现和新生儿者无大差别,主要表现为出血、梗阻或穿孔。

(2)继发型:此型溃疡的发生与一些严重的系统性疾病,如脓毒病中枢神经系统疾病、严重烧伤皮质类固醇的应用有关。它还可发生于先天性幽门狭窄肝脏疾病、心脏外科手术以后,此型溃疡在胃和十二指肠的发生频率相等,可见于任何年龄和性别的儿童。

(3)慢性型:此型溃疡主要发生于学龄儿童。随着年龄的增长,溃疡的表现愈与成年人相近。但在幼儿,疼痛比较弥散,多在脐周,与进食无关。时常出现呕吐,这可能是由于十二指肠较小,容易因水肿痉挛而出现梗阻的缘故。至青少年才呈现典型的局限于上腹部的节律性疼痛。十二指肠溃疡较胃溃疡多,男孩较女孩多。此型溃疡的发病与成年人溃疡病的基本原因相同。

(4)并发于内分泌腺瘤的溃疡:此型溃疡发生于胃泌素瘤多发性内分泌腺瘤病Ⅰ型,即Wermer综合征

3.老年人消化性溃疡 胃溃疡多见,也可发生十二指肠溃疡。胃溃疡直径常可超过2.5cm,且多发生于高位胃体的后壁或小主糨。老年人消化性溃疡常表现为无规律的中上腹痛呕血和(或)黑粪、消瘦,很少发生节律性痛,夜间痛及反酸。易并发大出血,常常难以控制。

4.幽门管溃疡 较为少见,常伴胃酸分泌过高。其主要表现有:①餐后立即出现中上腹疼痛,其程度较为剧烈而无节律性,并可使病人惧食,制酸药物可使腹痛缓解;②好发呕吐,呕吐后疼痛随即缓解。腹痛、呕吐和饮食减少可导致体重减轻。此类消化性溃疡内科治疗的效果较差。

5.球后溃疡 约占消化性溃疡的5%,溃疡多位于十二指肠乳头的近端。球后溃疡的夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见,并发大量出血者亦多见,内科治疗效果较差。

6.复合性溃疡 指胃与十二指肠同时存在溃疡,多数是十二指肠的发生在先,胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%,多见于男性。其临床症状并无特异性,但幽门狭窄的发生率较高,出血的发生率高达30%~50%,出血多来自胃溃疡。一般认为,胃溃疡如伴随十二指肠溃疡,则其恶性机会较少,但这只是相对而言。本病病情较顽固,并发症发生率高。

7.巨型溃疡 巨型胃溃疡指X线胃钡餐检查测量溃疡的直径超过2.5cm者,并非都属于恶性。疼痛常不典型,往往不能为抗酸药所完全缓解。呕吐与体重减轻明显,并可发生致命性出血。有时可在腹部触到纤维组织形成的硬块。长病程的巨型胃溃疡往往需要外科手术治疗。

巨型十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者,多数位于球部,也可位于球后。球部后壁溃疡的周围常有炎性团块,且可侵入胰腺。疼痛剧烈而顽固,常放射到背部或右上腹部。呕吐与体重减轻明显,出血、穿孔和梗阻常见,也可同时发生出血和穿孔。有并发症的巨型十二指肠溃疡以手术治疗为主。

8.食管溃疡 其发生也是和酸性胃液接触的结果。溃疡多发生于食管下段,多为单发,约10%为多发。溃疡大小自数毫米到相当大。本病多发生于返流性食管炎滑动性食管裂孔疝伴有贲门食管返流的病人。溃疡可发生在鳞状上皮,也可发生在柱状上皮(Barrett上皮)。食管溃疡还可发生于食管胃吻合术或食管腔吻合术以后,它是胆汁和胰腺分泌物返流的结果。食管溃疡多发生于30~70岁间,约有2/3的病人在50岁以上。主要症状是胸骨下段后方或高位上腹部疼痛,常发生于进食或饮水时,卧位时加重。疼痛可放射至肩胛间区、左侧胸部,或向上放射至肩部和颈部咽下困难亦较常见,它是继发性食管痉挛纤维化导致食管狭窄的结果。其他可以出现的症状是恶心、呕吐、嗳气和体重减轻。主要并发症是梗阻、出血和穿孔至纵隔或上腹部。诊断主要依靠X线检查和内镜检查。

9.难治性溃疡 是指经一般内科治疗无效的消化性溃疡。其诊断尚无统一标准,包括下列情况:(1)在住院条件下;(2)慢性溃疡频繁反复发作多年,且对内科治疗的反应愈来愈差。

难治性溃疡的产生可能与下列因素有关:(1)穿透性溃疡幽门梗阻等并发症存在;(2)特殊部位的溃疡(如球后、幽门管等)内科治疗效果较差;(3)病因未去除(如焦虑、紧张等精神因素)以及饮食不节、治疗不当等;(4)引起难治性溃疡的疾病,如胃酸高分泌状态(如胃泌素瘤、甲状旁腺功能亢进症等)。

10.应激性溃疡 应激性溃疡系指在严重烧伤、颅脑外伤脑肿瘤、颅内神经外科手术和其他中枢神经系统疾病、严重外伤和大手术、严重的急性或慢性内科疾病(如脓毒病、肺功能不全)等致成应激的情况下在胃和十二指肠产生的急性溃疡。

严重烧伤引起的急性应激性溃疡又称为Cushing溃疡;颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡亦称为Cushing溃疡。应激性溃疡的发病率近年来有增加的趋势。

应激性溃疡的发病机理尚不明确,其发病可能有两种原因:

(1)应激时出现胃分泌过多,从而导致粘膜的自身消化和形成应激性溃疡。

(2)严重而持久的应激导致的强烈的交感刺激和循环儿茶酚胺水平的增高可使胃十二指肠粘膜下层的动静脉短路开放。因此,正常流经胃十二指肠粘膜毛细管床的血液便分流至粘膜下层动静脉短路而不再流经胃十二指肠粘膜。这样,在严重应激期间粘膜可以发生缺血,可持续数小时甚至数天,最终造成严重的损伤。当粘膜缺血区域发生坏死时便形成应激性溃疡。此时,盐酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速应激性溃疡的形成,缺血的胃十二指肠粘膜较正常粘膜更易被盐酸和胃蛋白酶所消化。导致胃十二指肠粘膜缺血性损伤的另一可能原因便是播散性血管内凝血引起的胃粘膜血管内的急性血栓形成

应激性溃疡的主要表现是出血,多发生在疾病2~15天,往往难以控制。这是因为应激性溃疡发生急剧,位于溃疡下面的血管未能形成血栓的缘故。此外,也可以发生穿孔。有时仅仅具有上腹痛

应激性溃疡的诊断主要依靠急诊内镜检查,其特征是溃疡多发生于高位胃体,呈多发性浅表性不规则的溃疡,直径在0.5~1.0cm,甚至更大。溃疡愈合后不留疤痕。  

临床表现

消化系统溃疡病的主要症状是上腹部疼痛。

上腹部疼痛

溃疡病的主要症状是上腹部疼痛,可无明显症状或出现隐匿症状,典型症状主要有:

  1. 长期性 由于溃疡发生后可自行愈合,但每于愈合后又好复发,故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均6~7年,有的可长达一、二十年,甚至更长。
  2. 周期性 上腹疼痛呈反复周期性发作,乃为此种溃疡的特征之一,尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长,继以较长时间的缓解。全年都可发作,但以春、秋季节发作者多见。可因情绪不良或过劳而诱发。
  3. 节律性 溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中,凌晨3点至早餐的一段时间,胃酸分泌最低,故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生,持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人,由于夜间的胃酸较高,尤其在睡前曾进餐者,可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则,常在餐后1小时内发生,经1~2小时后逐渐缓解,直至下餐进食后再复出现上述节律。腹痛可多为进食或服用抗酸药所缓解。
  4. 疼痛部位 十二指肠溃疡的疼痛多出现于中上腹部,或在脐上方,或在脐上方偏右处;胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹,但稍偏高处,或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛范围约数厘米直径大小。因为空腔内脏的疼痛在体表上的定位一般不十分确切,所以,疼痛的部位也不一定准确反映溃疡所在解剖位置。
  5. 疼痛性质 多呈钝痛灼痛饥饿样痛,一般较轻而能耐受,持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
  6. 影响因素 疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重;可因休息、进食、服制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等方法而减轻或缓解。

溃疡痛是一种内脏痛,具有上腹痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不能被抗酸药缓解,常提示有后壁慢性穿孔;突然发生上腹剧烈迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔;有突发眩晕者说明可能并发出血。

其他症状与体征

消化性溃疡除中上腹疼痛外,尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常,但偶可因食后疼痛发作而惧食,以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现,或有缓脉多汗植物神经系统不平衡的症状。

溃疡发作期,中上腹部可有局限性压痛,程度不重,其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。

辅助检查

  • X线钡餐检查:溃疡的X线征象有直接和间接两种:龛影是直接征象,对溃疡诊断有确诊价值。良性溃疡凸出于胃、十二指肠钡剂轮廓之外,在其周围常见一光滑环提,其外围辐射状粘膜皱襞。间接征象包括局部压痛、胃大弯痉挛性切痕、十二指肠球部激惹和球部畸形等,间接征象仅提示有溃疡。

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  • 胃镜检查:对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。胃镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影,还可在直视下取活检作病理和幽门螺旋杆菌(Hp)检测。它对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡鉴别诊断的准备性高于X线钡餐检查。在溃疡太小或太表浅,钡餐检查难以发现;钡餐检查发现的十二指肠球部畸形可有多种解释难以确诊;活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证,内镜检查可确定其来源和性质。钡餐检查或内镜下看似良性的胃溃疡中,大约5%实际是恶性的,反之少部分看似恶性的溃疡,事实证明是良性的,不作活检难以鉴别。此外,内镜检查还可发现伴随溃疡的胃炎和十二指肠炎。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整,底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿,有时见皱襞向溃疡集中。

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  • 胃液分析。
  • 粪便隐血检查:溃疡活动期,粪隐血试验阳性,经积极治疗,多在1-2周内阴转。

诊断

慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛,且上腹痛可为进食或抗酸药所缓解的临床表现是诊断消化性溃疡的重要临床线索。但应注意,一方面有典型溃疡样上腹痛症状者不一定是消化性溃疡,另一方面部分消化性溃疡患者症状可不典型甚至无症状,因此单纯依靠病史难以作出可靠诊断。确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值

鉴别诊断

应与以下病症相鉴别:

  1. 功能性消化不良 功能性消化不良中的溃疡样(ulcer-like)型症状酷似消化性溃疡,其鉴别有赖于内镜或X线检查。
  2. 慢性胆囊炎胆石症 对不典型的患者,鉴别需借助B型超声检查内镜下逆行胆道造影检查
  3. 胃癌 GU与胃癌很难从症状上作出鉴别,必须依赖钡餐检查和内镜检查,特别是后者可在直视下取组织作病理检查。
  4. 胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。

并发症

可发生以下并发症

溃疡病如果没有及时诊治可能会发生并发症。这些并发症的严重程度远远超过溃疡病,有时甚至可危及生命。溃疡病常见的有四大并发症:

(1)溃疡出血:一般溃疡病活动期,病变均有微量出血,故粪便内有隐血存在,这不足以称为本症的并发症。所谓的溃疡出血指的是一次出血量在60~100毫升以上的有明显消化道症状的。主要表现有头晕、脉速、面色苍白出冷汗及四肢厥冷、血压下降休克征象。若出血过多过快,甚至可危及生命。它约占溃疡病的25%。

(2)溃疡穿孔:溃疡急性穿孔是溃疡病最严重的并发症,约占溃疡病的15%,也是溃疡病致死的主要原因。临床分急性穿孔与慢性穿孔两种,急性穿孔危险性大,死亡率高;慢性穿孔则使胃溃疡逐渐变深,侵蚀浆膜层,穿透胃壁,与附近器官发生粘连。此后可穿入胰、肝等脏器和组织愈着,成为包裹性穿孔,在临床上不少见,一般不列为并发症。胃穿孔一般较十二指肠穿孔严重。溃疡穿孔后胃内容物流入腹腔,迅速引起腹膜炎,常产生剧烈腹痛,随后产生脓毒感染中毒性休克,若不及时抢救,可危及生命;

(3)幽门梗阻:溃疡发生于幽门部或十二指肠球部,容易造成幽门梗阻。有暂时性和永久性两种同时存在。约有10%的溃疡病人并发幽门梗阻。梗阻初期,胃内容物排出发生困难,引起反射性胃蠕动增强,胃肌代偿性肥厚,以克服梗阻障碍。随梗阻程度的加剧,胃肌活动逐渐减弱,因而进人胃内的部分食物停滞。到了晚期,代偿机能不足,肌肉萎缩,蠕动极度微弱,胃形成扩张状态。

(4)溃疡癌变:胃溃疡发生癌变多见于年龄较大有慢性溃疡病史的患者,约占溃疡病的2%一5%,青年人亦偶有癌变者。

治疗

胃溃疡多发病慢性病,易反复发作,呈慢性经过,因而要治愈胃溃疡,需要一个较为艰难持久的历程。患者除了配合医护人员进行积极治疗外,还应做好自我保健。治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。消化性溃疡在不同的患者病因不尽相同,发病机制亦各异,所以对每一例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理,给以适当的处理。

治疗目的

①缓解症状;

②促进愈合;

③预防复发;

④防止并发症。从现在治疗的成绩来看,对大多数无并发症的病例,现行的治疗包括维持治疗均能有效地缓解症状、促进愈合;减少复发率方面,进展不大;能否减少出血、穿孔、梗阻等并发症的发生,尚验定论。

治疗原则

  • 必须坚持长期服药:由于胃溃疡是个慢性病,且易复发,要使其完全愈合,必须坚持长期服药。切不可症状稍有好转,便骤然停药,也不可朝三暮四,服用某种药物刚过几天,见病状未改善,又换另一种药。一般来说,一个疗程要服药4~6周,疼痛缓解后还得巩固治疗l~3个月,甚至更长时间。
  • 避免精神紧张:胃溃疡是一种典型的心身疾病,心理因素对胃溃疡影响很大。精神紧张、情绪激动,或过分忧虑对大脑皮层产生不良的刺激,使得丘脑下中枢的调节作用减弱或丧失,引起植物神经功能紊乱,不利于食物的消化溃疡的愈合。保持轻松愉快的心境,是治愈胃溃疡的关键。
  • 讲究生活规律,注意气候变化:胃溃疡病人生活要有一定规律,不可过分疲劳,劳累过度不但会影响食物的消化,还会妨碍溃疡的愈合。溃疡病人一定要注意休息,生活起居要有规律。溃疡病发作与气候变化有一定的关系,因此溃疡病人必须注意气候变化,根据节气冷暖,及时添减衣被。
  • 注意饮食卫生:不注意饮食卫生、偏食、姚食、饥饱失度或过量进食冷饮冷食,或嗜好辣椒、浓茶、咖啡等刺激性食物,均可导致胃肠消化功能紊乱,不利于溃疡的愈合。注意饮食卫生,做到一日三餐定时定量,饥饱适中,细嚼慢咽,是促进溃疡愈合的良好习惯。牛乳和豆酱虽能一时稀释胃酸,但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌,故不宜过饮。如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者,应即戒除。
  • 避免服用对胃粘膜有损害的药物:有些药物,如阿司匹林地塞米松强的松消炎痛等,对胃粘膜有刺激作用,可加重胃溃疡的病情,应尽量避免使用。如果因疾病需要非得要服用,或向医生说明,改用他药,或遵医嘱,配合些其它辅助药物,或放在饭后服用,减少对胃的不良反应
  • 消除细菌感染病因:以往认为胃溃疡与胃液消化作用有关,与神经内分泌机能失调有关,因而传统疗法是,制酸、解痛、止痛。近年据有关学者研究发现,有些胃溃疡是由细菌感染引起的,最常见的是幽门螺杆菌。这类病人必须采用抗生素治疗。

药物治疗

模板:导航板-制酸剂 70年代以前本病的治疗主要依赖抗酸药和抗胆碱药,H2RA的问世在治疗上引起第一次变革;近年倡导的根除Hp是治疗上的重大里程碑。

对胃镜或X线检查诊断明确的十二指肠溃疡或胃溃疡,首先要区分幽门螺杆菌(Hp)阳性还是阴性。如果阳性,则应首先抗Hp治疗,必要时在抗Hp治疗结束后再给予2-4周抑制胃酸分泌治疗。对Hp阴性的溃疡包括NSAID相关性溃疡,可按过去的常规治疗,即服任何一种H2RA或PPI,十二指肠溃疡疗程为4-6周,胃溃疡为6-8周。也可用粘膜保护剂替代抑制胃酸分泌药治疗胃溃疡。至于是否进行维持治疗,应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无,综合考虑后作出决定。

(一)根除幽门螺杆菌(Hp)治疗 根除幽门螺杆菌可使大多数幽门螺杆菌相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已对Hp相关性溃疡的处理达成共识,即不论溃疡初发或复发,不论活动或静止,不论有无并发症史,均应抗Hp治疗。

1、根除Hp的治疗方案 由于大多数抗菌药物在肠内低门螺杆菌(pH)环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌,因此Hp感染不易根除。迄今为止,尚无单一药物能有效根除Hp,因而发展了将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。根除Hp的治疗方案大体上可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础的两大类。一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素阿司匹林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种,组成三联疗法。Hp菌株对甲硝唑耐药率正在迅速上升。呋喃唑酮抗Hp作用强,Hp不易产生耐药性,可用呋喃唑酮替代甲硝唑,剂量为200mg/d,分两次服。初次治疗失败者,可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物的四联疗法。

2、根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 对此尚未统一。治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时,单一抗Hp治疗1-2周就可使活动性溃疡有效愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史,应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2-4周。

3、抗Hp治疗后复查 抗Hp治疗后,确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。接受高效抗Hp方案(根除率≥90%)治疗的大多数十二指肠溃疡患者无必要进行证实Hp根除的试验。难治性溃疡或有并发症史的十二指肠溃疡,应确立Hp是否根除。因胃溃疡有潜在恶变的危险,原则上应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者,亦应确立Hp是否根除。

(二)抑制胃酸分泌药治疗 溃疡的愈合特别是十二指肠溃疡的愈合与抗酸治疗强度和时间成正比。碱性抗酸药(如氢氧化铝氢氧化镁及其复方制剂)中和胃酸(兼有一定细胞保护作用),对缓解样疼痛症状有较好效果,但要促使溃疡愈合则需大剂量多次服用才能奏效。多次服药的不便和长期服用大剂量抗酸药物可能带来的不良反应限制了其应用。目前已很少单一应用抗酸药来治疗溃疡,可作为加强止痛的辅助治疗。抗胆碱药哌仑西平哌吡氮平)和促胃液素受体拮抗剂丙谷胺治疗溃疡疗效不够理想,已很少用于治疗溃疡。目前临床上常用的抑制胃酸分泌药有H2RA和PPI两大类。PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶--H+-K+-ATP酶生成时,壁细胞才恢复泌酸功能。因此PPI抑制胃酸分泌作用比H2RA更强,且作用持久。目前至少有四种PPI已用于临床,分别为奥美拉唑兰索拉唑潘托拉唑拉贝拉唑。一般剂量为奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg和拉贝拉唑10mg,每天一次口服;根除Hp治疗时剂量需加倍。

(三)保护胃粘膜治疗 胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。这些药物治疗4-8周的溃疡愈合率与H2RA相似。硫糖铝抗溃疡作用的机制主要与其粘附复盖作溃疡面上阻止为散和胃蛋白酶继续侵袭溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。硫糖铝不良反应少,便秘是其主要不良反应。枸橼酸铋钾除了具有硫糖铝类似的作用机制外,尚有较强的抗Hp作用。短期服用枸橼酸铋钾除了舌苔发黑外,很少出现不良反应;为避免铋在体内过量积蓄,不宜连续长期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流的作用。腹泻是其主要不良反应,因可引起子宫收缩,孕妇忌服。

(四)非甾体类抗炎药(NSAID)溃疡的治疗和预防 对NSAID相关性溃疡,应尽可能暂停或减少NSAID剂量,并检测Hp感染和进行根除治疗。用PPI治疗,胃溃疡或十二指肠溃疡的愈合可能不受或较少受到继续服用NSAID的影响,故当未能中止NSAID治疗时,应选用PPI进行治疗。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发不能承受者,可预防性地同时服用抗消化性溃疡病药。米索前列醇可预防NSAID诱发的胃溃疡和十二指肠溃疡。PPI亦能起到预防作用,但标准剂量的H2RA则否。

(五)溃疡复发的预防 Hp感染、服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的可除去的危险因素,应尽量除去;溃疡复发频繁时,不要忘记排除促胃液素瘤。由于极大多数消化性溃疡是Hp相关性溃疡,而Hp真正根除后,溃疡的复发率可显著降低,因此确定有无Hp感染非常重要。需要指出的是,Hp感染"根除"后,或初次检测阴性者,仍有阳性可能。出现这种情况大多是由于检测当时未排除干扰因素,Hp暂时受到抑制而未能检出,或由于检测方面不够可靠。Hp真正根除后成人的再感染率很低,约为每年%-3%。在根除Hp治疗中,由于耐药菌株药物不良反应、患者依从性差等因素,在一个甚至两个疗程治疗后仍有部分患者的Hp未能得到根除。有并发症的溃疡和难治性溃疡容易复发,高龄或伴有严重疾病者对溃疡及其并发症不能承受,这些都是预防复发的重点对象。维持治疗曾是预防溃疡复发的主要措施,但与根除Hp治疗相比,维持治疗需沉淀服药,停药后溃疡仍会复发,疗效也不如前者,因此需对维持治疗的地位作重新评价。由于存在Hp阴性溃疡、根除Hp后仍有少部分溃疡会复发、目前根除治疗方案的疗效尚难达到百分之百以及Hp根除后仍有一定再感染率等原因,维持治疗仍有一定地位。实际上,根除Hp治疗与维持治疗互补,才能最有效地减少溃疡复发和并发症。维持治疗一般多用H2RA体拮抗剂,常用方案为标准剂量半量睡前顿服,也可用奥美拉唑10mg/d或20mg每周2-3次口服进行维持治疗。维持治疗的时间长短,需根据具体情况决定,短者3-6个月,长者1-2年,甚至更长时间。

手术治疗

外科治疗,由于内科治疗的进展,目前仅限少数有并发症者。手术适应证为:①大量出血经内科紧急处理无效时;②急性穿孔;③瘢痕性幽门梗阻;④内科治疗无效的顽固性溃疡;⑤胃溃疡疑有癌变。 

预后

内科有效治疗的发展,预后远较过去为优,已使消化性溃疡的死亡率显著下降至1%以下。30岁以下患者的病死率几乎等于零;年长着的死亡主要由于并发症,特别是大出血和急性穿孔。

胃溃疡和十二指肠溃疡的不同特点

胃溃疡和十二指肠溃疡有许多基本共同点:首先是发病都是胃酸作用的结果,都是发生在邻近于幽门两侧的慢性溃疡;这种溃疡都具有不易愈合、愈合后又易于复发的倾向;在疾病过程中都可以引起大出血、急性穿孔、慢性穿透和幽门梗阻并发症;都有一部分病人需要外科治疗,而且一度普遍应用胃大部切除术,都有较好的疗效。

但是胃溃疡与十二指肠溃疡之间存在着一系列的实质区别。如十二指肠溃疡好发年龄(20~35岁)平均较胃溃疡(40~50岁)为小。十二指肠溃疡集中位于一个特定的狭小部位——球部;而胃溃疡在自贲门到幽门的广泛部位均可发生。十二指肠溃疡的起病与精神神经因素比较密切,多见于情绪不稳定的多愁善感者;而胃溃疡病人多伴有慢性胃炎;“O”型血型者、唾液中无血型抗原者、肝硬变甲状旁腺功能亢进者的十二指肠溃疡病发生率较高;而药物(阿司匹林皮质类固醇)所引起的多为胃溃疡;十二指肠溃疡的空腹胃酸、基础酸分泌量、最大酸分泌量、高峰酸分泌量都明显高于正常人;而胃溃疡的胃酸分泌量和正常人相似,甚至较低。在发病机制上,十二指肠溃疡是迷走神经兴奋、胃酸分泌过多所引起;而胃溃疡或是胃粘膜抗力缺陷,引起氢离子逆向弥散或因胃排空延缓,食物停滞于胃窦,使胃泌素分泌增强的后果。胃溃疡有恶变可能,而十二指肠溃疡不会恶变成。十二指肠溃疡对抗酸制剂止痛有良好效果。而在胃溃疡则疗效不明显。由于以上各方面差异,因而二者对治疗方法也有着不同的要求和效果。如十二指肠溃疡对迷走神经切断术,效果远较胃溃疡为好,这也是选择外科手术方法所必须考虑到的。

消化性溃疡的护理

  • 消化性溃疡的形成和发展与胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关,故切忌空腹上班和空腹就寝。
  • 在短时间内(2~4周)使溃疡愈合达疤痕期并不困难,而关键是防止溃疡复发。溃疡反复发作危害更大。
  • 戒除不良生活习惯,减少烟、酒、辛辣、浓茶、咖啡及某些药物的刺激,对溃疡的愈合及预防复发有重要意义。

溃疡患者的饮料禁忌

现代医学认为,胃酸分泌增加和胃、十二指肠黏膜防御机能受损,是引起消化性溃疡的两个主要因素。有些饮料对黏膜可引起物理性或化学性损害的作用,若饮用不当,就会加重病情,影响溃疡的愈合。这些饮料主要有:

咖啡:因咖啡能促进胃酸的分泌,提高胃酸的浓度,从而增强对溃疡面的刺激,引起胃部疼痛,溃疡面出血,使病情加重。

低度酒:若长期过量的饮用,会使胃液的酸度一直处于很高的程度,可能成为消化性溃疡的发病原因之一。另外,乙醇可溶解保护胃黏膜的脂蛋白层,使胃的黏膜屏障遭受破坏,防御机能受损,从而加重溃疡。

汽水:汽水及可产生气体的饮料,使胃内压力增高,引起腹胀,有诱发穿孔的危险。

酸性饮料:酸性饮料入胃后,可提高胃内酸度,影响胃内溃疡面的愈合。溃疡病人食酸犹如火上浇油。

茶:因为茶作用于胃黏膜後,可促进胃酸分泌增多,尤其是对十二指肠溃疡患者,这种作用更为明显。胃酸分泌过多,便抵销了抗酸药物的疗效,不利于溃疡的愈合。

牛奶:最近研究发现,溃疡病人饮牛奶,可使病情加剧。 

消化性溃疡的预防

  • 避免使用致溃疡药物:应尽量停用非自体类抗炎药、肾上腺皮质类固醇激素促肾上腺皮质激素利血平等致溃疡药物。如果病人同时患有必须使用这类药物的疾病,应尽量采用肠溶剂型和小剂量间断用药法。整个用药期间应进行充分的抗酸和保护胃粘膜治疗。抗酸治疗甚至持续到停用肾上腺皮质类固醇激素后2~3周。
  • 合理膳食:应该三餐按时进食,多食诸如面片、面条、粥、豆浆、乳类、豆类、肉类、菜叶等刺激小而易消化的食物,少用辛辣调味品。
  • 戒烟酒,减少饮用咖啡、可口可乐等饮料。
  • 劳逸结合,保证充足睡眠,减少精神应激,解除对消化性溃疡的忧虑。

妊娠期消化性溃疡

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妊娠期消化性溃疡的临床特点

1、妊娠早中期,可使活动性消化性溃疡症状缓解或愈合,因为胃酸分泌减少,胃蠕动减弱,胃粘膜充血减轻,以及孕酮对消化性溃疡有保护作用。

2、妊娠晚期极易导致消化性溃疡恶化或大呕血。由于肾上腺皮质功能增强,激素分泌增多,胃液内盐酸及胃蛋白酶含量、分泌量逐渐增高,极易使消化性溃疡恶化。

3、孕妇有慢性上腹部疼痛,病程较长,时发时愈。

4、胃溃疡压痛多位于腹上区正中或稍偏左,十二指肠球部溃疡压痛多位于腹上区稍偏右。前壁溃疡疼痛向同侧胸骨旁放射,后壁溃疡疼痛向脊柱旁相应部位放射。

5、有典型的节律性疼痛,贲门部或小弯部溃疡疼痛常在饭后1/2~2小时发作,幽门部或十二指肠球部溃疡疼痛常在饭后2~4小时发作。

6、胃小弯溃疡常有进食一疼痛一舒适的规律,而十二指肠球部溃疡常有进食一舒适一疼痛的规律,故常在夜间疼痛或在睡眠中痛醒。

7、溃疡疼痛时多伴有返酸、灼热感、恶心及呕吐等表现,进食后或服用碱性药物后疼痛减轻或缓解。

如并发溃疡出血、穿孔、幽门梗阻或癌变等,又可出现相应的临床表现。  

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