消化道出血

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消化道出血是临床常见严重的症候。消化道是指从食管肛门的管道,包括胃、十二指肠空肠回肠盲肠结肠直肠上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管胆管出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。上消化道出血与下消化道出血的临床特点不尽相同,治疗手段也有差异,详见各相关词条。 

病因

消化道出血可因消化道本身的炎症机械性损伤血管病变、肿模板:百科小图片瘤等因素引起,也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。

上消化道出血的病因

  1. 食管疾病 食管炎反流性食管炎食管憩室炎)、食管癌食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。
  2. 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎(包括药物性胃炎)、胃粘膜脱垂胃癌急性胃扩张十二指肠炎残胃炎残胃溃疡。还有淋巴瘤平滑肌瘤息肉肉瘤血管瘤神经纤维瘤膈疝胃扭转憩室炎钩虫病等。
  3. 胃肠吻合术后的空肠溃疡吻合口溃疡
  4. 门静脉高压,食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化门静脉炎血栓形成门静脉阻塞、肝静脉阻塞(Budd-Chiari综合征)。
  5. 上消化道邻近器官或组织的疾病
    1. 胆道出血:胆管或胆囊结石胆道蛔虫病胆囊或胆管病、肝癌肝脓肿或肝血管病变破裂。
    2. 胰腺疾病累及十二指肠:胰腺脓肿胰腺炎胰腺癌等。
    3. 胸或腹主动脉瘤破入消化道。
    4. 纵隔肿瘤脓肿破入食管。
  6. 全身性疾病在胃肠道表现出血
    1. 血液病:白血病再生不良性贫血血友病等。
    2. 尿毒症
    3. 结缔组织病血管炎
    4. 应激性溃疡:严重感染、手术、创伤休克肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态,如脑血管意外肺源性心脏病、重症心力衰竭等。
    5. 急性感染性疾病:流行性出血热钩端螺旋体病

下消化道出血病因

  1. 肛管疾病 痔、肛裂肛瘘
  2. 直肠疾病 直肠的损伤、非特异性直肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。
  3. 结肠疾病 细菌性痢疾阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎憩室、息肉、癌肿和血管畸形。
  4. 小肠疾病 急性出血性坏死性肠炎肠结核克隆病空肠憩室炎或溃疡、肠套叠小肠肿瘤、胃肠息肉病小肠血管瘤及血管畸形。  

临床表现

消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度,与患模板:百科小图片者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。

(一)出血方式 急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现;出血部们在空肠曲氏韧带以上时,临床表现为呕血,如出血后血液在胃内潴留时间较久,因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道,但如十二指肠部位病变的出血速度过快时,在肠道停留时间短,粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时,粪便颜色为鲜红色。在空间回肠及右半结肠病变引起小量渗血时,也可有黑粪。

(二)失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大,出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒代谢产物的蓄积,造成周围血管扩张,毛细血管广泛受损,以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织,使有效血容量锐减,严重地影响心、脑、肾的血液供应,终于形成不可逆转的休克,导致死亡。

在出血周围循环衰竭发展过程中,临床上可出现头昏、心悸恶心口渴、黑朦或晕厥皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白,且经久不见恢复。静脉充盈差,体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力,进一步可出现精神萎靡烦躁不安,甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下,加之老年人常有脑动脉硬化高血压病冠心病、慢性模板:百科小图片支气管等老年基础病,虽出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危险因素。

(三)氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解产物的肠道被吸收,以致血中氮质升高。肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少,肾小球滤过率肾排泄功能降低,以致氮 质贮留。在纠正低血压、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是由于严重而持久的休克造成肾小管坏死急性肾功能衰竭),或失血更加重了原有肾病肾脏损害。临床上可出现尿少无尿。在出血停止的情况下,氮质血症往往持续4天以上,经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)发热 大量出血后,多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素,例如有无并发肺炎等。

(五)出血后的代偿功能 当消化道出血量超过血容量的1/4时,心排出量和舒张血压明显下降。此时体内相应地释放了大量几茶酚胺,增加周围循环阻力和心脉率,以维持各个器官血液灌注量。除了心血管反应外,激素分泌、造血系统也相应地代偿。醛固酮垂体后叶素分泌增加,尽量减少组织间水分的丢失,以恢复和维持血容量。如仍不能代偿就会刺激造血系统,血细胞增殖活跃,红细胞和网织细胞增多。  

观察指标

失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性,50~100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。

一般状况

失血量少,在400ml以下,血容量轻度减少,可由组织液及脾贮血所补偿,循环血量在1h内即得改善,故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力口干等症状时,表示急性失血在400ml以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时,表示出血量大,失血至少在1200ml以上;若出血仍然继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达2000ml以上。

脉搏

脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而弱(或脉细弱),脉搏每分钟增至100~120次以上,失血估计为800~1600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达1600ml以上。

有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常,但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗,表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又正常,则可以排除有过大出血。

血压

血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。

当急性失血800ml以上时(占总血量的20%),收缩压可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血800~1600ml时(占总血量的20%~40%),收缩压可降至9.33~10.67kPa(70~80mmHg),脉压小。急性失血1600ml以上时(占总血量的40%),收缩压可降至6.67~9.33kPa(50~70mmHg),更严重的出血,血压可降至零。

有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血800~1200ml(占总血量20%~30%),指数>1,失血1200~2000ml(占总血量30%~50%)。

有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克(急性心肌梗死)、感染性过敏性休克,以及非消化道的内出血宫外孕主动脉瘤破裂)。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则提示为消化道出血。

血象

血红蛋白测定红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量,即3~4h后才会出现血红蛋白下降,平均在出血后32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至7g以下,表示出血量大,在1200ml以上。大出血后2~5h,白细胞计数可增高,但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时,白细胞计数可以不增加。

素氮

上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,1~2天达高峰,3~4天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L(1.5mg%)以下,而尿素氮>14.28mmol/L(40mg%),则提示上消化道出血在1000ml以上。

诊断

(一)上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪,就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎,以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检,借以发现尚未呕出或便出的血液,而使诊断得到及早确立。

模板:百科小图片上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核支气管扩张支气管肺癌二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外,口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑,有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。

(二)出血量的估计 上消化道出血量达到约20ml时,粪便匿血(愈创木脂)试验可呈现阳性反应。当出血量达50~70ml以上,可表现为黑粪。严重性出血指3小时内需输箅1500ml才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血(massive bleeding)即指每小时需输血300ml才能稳定其血压者;最大量出血(major hemorrhage)即指经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/dl以下者。持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血,出血持续在60小时以上,需输箅3000ml才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1~7天。如果出血量不超过400ml,由于轻度的血容量减少可很快被组织过500ml,失血又较快时,患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现,随出血量增加,症状更加显著,甚至引起出血性休克。

对于上消化道出血量的估计,主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现,特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数,血红蛋白及血细胞压积测定,也可估计失血的程度。

(三)出血的病因和部位的诊断

1.病史与体征 消化性溃疡患者80%~90%都有长期规律性上腹疼痛史,并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血,出血后疼痛减轻,急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎血吸虫病等病史,伴有肝掌蜘蛛痣腹壁静脉曲张脾大腹水等体征时,以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性,伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时,其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血,应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者,缺血性肠病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸,发热及腹痛者伴消化道出血时,胆道源性出血不能除外,常见于胆管结石或胆管蛔虫症。

2.特殊诊断方法 近年来道出血的临床研究有了很大的进展,除沿用传统方法一-X线钡餐或久灌检查之外,内镜检查已普遍应用,在诊断基础上又发展了血治疗。

(1)X线钡剂检查:仅适用于出血已停止和病情稳定的患者,其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。

(2)内镜检查

(3)血管造影

(4)放射性核素显像:近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位,其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描,以探测标记物从血管外溢的证据,可直到初步的定向作用。 

(四)判断是否继续出血

临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程,而出血1000ml,柏油样便可持续1~3天,大便匿血可达1周,出血2000ml,柏油样便可持续4~5天,大便匿血达2周。有下列表现,应认为有继续出血。

1.反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色血便。

2.胃管抽出物有较多新鲜血。

3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在下降。

4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高。 

预防

1. 应在医生指导下积极治疗原发病,如消化性溃疡肝硬化等。

2. 生活要有规律。饮食要定时有节,切忌暴饮暴食,忌酒忌烟,不要饮用浓茶和咖啡

3. 注意药物的使用,应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物,如必需使用时,应加用保持胃粘膜药物。

4. 要定期体检,以期发现早期病变,及时治疗,在出现头昏等贫血症状时,应尽早上医院检查。

以上就是下消化道出血的预防方法,其实很简单,都是我们平时应该注意的习惯。  

治疗

消化道出血属急症,应边检查边治疗:寻找出血原因,针对病因进行治疗,对急性大量出血者,应根据老年人出血后生理变化特点,迅速作出处理,患者应绝对卧床休息,保持安静;采取平卧位,两膝弯曲或抬高下肢,应避免低头位时影响呼吸功能以及将血液吸入气管,并有利于维持有效循环血量,仅有黑粪者可不必禁食,呕血停止后,可进温凉米汤,豆浆或牛奶,而对食管静脉曲张破裂出血患者,应该禁食,一般来说,进食流质可减少胃饥饿性收缩,能中和胃酸和恢复体力,有利康复

发生出血后,在检查的同时要进行紧急处理,包括立即输液,必要时输血或胃内给冷盐水洗胃及必要的止血药(云南白药三七粉,凝血酶等;静脉内滴注甲氰咪胍或雷尼替丁法莫替丁等),还可通过内窥镜局部喷酒药物等。近些年来采用的高频电凝和激光止血等新技术,有效率达94%-95%,此法适于不宜做紧急外科手术者,对肝硬化出现食管胃底静脉曲张破裂出血时,还可在内窥镜下注射硬化剂止血。

一般治疗

卧床休息;观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖;记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量;保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅,避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食,少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热,一般毋需使用抗生素

补充血容量

当血红蛋白低于9g/dl,收缩血压低于12kPa(90mmHg)时,应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。

止血处理

1.胃内降温 通过胃管以10~14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱,从而达到止血目的。

2.口服止血剂 消化性溃疡的出血是粘膜病变出血,采用血管收缩剂去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服,可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。

3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜 H2受体拮抗剂甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用,从而减少H+反 弥散,促进止血,对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵制酸剂奥美拉唑,是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂,大量出血时可静脉注射,一次mg。

4.内镜直视下止血 局部喷洒5%Monsell液(碱式硫酸铁溶液),其止血机制在于可使局部胃壁痉挛,出血周围血管发生收缩,并有促使血液凝固的作用,从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点,对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗,使组织蛋白凝固,小血管收缩闭合,立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。

5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗

(1)气囊压迫:是一种有效的,但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。半个世纪以来,此方法一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法,近期止血率90%。三腔管压迫止血的并发症有:①呼吸道阻塞和窒息;②食管壁缺血坏死、破裂;③吸入性肺炎。最近几年,对气囊进行了改良,在管腔中央的孔道内,可以通过一根细径的纤维内镜,这样就可以直接观察静脉曲张出血及压迫止血的情况。

(2)降低门脉压力的药物治疗:使出血处血流量减少,为凝血过程提供了条件,从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效,而且对溃疡、糜烂,粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种:①血管加压素及其衍生物,以垂体后叶素应用最普遍,剂量为0.4u/分连续静脉滴注,止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%,止血成功率50%~70%,但复发出血率高,药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成,冠状动脉血管收缩等,应与硝酸甘油联合使用。本品衍生物有八加压素、三甘氨酰赖馆酸加压素。②生长抑素及其衍生物:近年合成了奥曲肽(善得定,Sandostatin),能减少门脉主干血流量25%~35%,降低门脉压12.5%~16.7%,又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血,其止血成功率70%~87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%~100%。静脉缓慢推注100μg,继而每小时静滴最为25μg。③血管扩张剂:不主张在大量出血时用,而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等,有降低门脉压力的作用。

老年人谨防消化道出血

发生在上消化道(包括食管,胃,十二指肠,空肠上段)以及来自胆道或胰管的出血,是老年人常见的急症,上消化道出血时以哎血或黑粪为主要症状,大量出血时常伴有一系列临床表现。

引起老年人上消化道出血的原因有:

1.消化性溃疡:

占首位(约占50%左右)。出血是溃疡病活动的表现,是由于溃疡周围小血管充血,破列所致。当过度疲劳,情绪紧张,饮食不当及服用损作胃粘膜的药物(如阿斯匹林)等均可引起消化性溃疡活动而致出血,老年上消化道出血患者中胃溃疡多于十二指肠溃疡,大多数出血者,平时可无症状,而以出血为首发症状。

2.食管病变:

如肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化患者可发生食管静脉曲张破裂出血,胃酸的反流及腐蚀作用,粗糙坚硬食物的损伤以及腹腔内压力增高,均可成为出血的诱因,约有30%左右的食管静脉曲张患者出现消化道出血并非是曲张的静脉破裂,而是由于同时合并的溃疡病或胃粘膜病变引起,此外,老年人食管溃疡,食管癌均导致出血。

3.出血性胃炎

老年人习惯服用阿斯匹林,消炎痛,保太松,布洛芬氨茶碱氯化钾酒精及长期应用激素等,均可损伤胃粘膜而引起出血。

 4.胃恶性病变:

如胃癌,胃肉瘤等,随着年龄的增长,老年人胃癌引起出血的发生率增高,主要由于癌组织缺血性坏死而致糜烂或溃疡侵蚀血管引起出血。

5.其他:

如严重肺心病中风等严重疾患;中毒外伤等引起的应激性溃疡出血等。

出血常常突然发生,患者往往先有恶心,然后呕血,继而排出黑便,呕出的内容物常呈咖啡色,但有进度也可呈暗红色或鲜红色,这主要取决于出血量的多少和在胃内停留时间的长短,黑大便往往呈柏油状,所以又叫柏油便,但在出血量大,血便排出很快时,也可呈暗红色。如老年人出现呕咖啡色液体或排柏油样大便时,要立即进行治疗。一般认为,黑大便的出现,说明每日出血量在50-70毫升以上;当胃内储积血量在250-300毫升进度便可引起呕血,如出血量超过400毫升时,便可出现头昏,乏力,心跳,气短,面色苍白,出汗,脉搏细速,高压下降甚至休克等征象,如挽救不及时,可危及生命。