胸腺瘤

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胸腺瘤(thymoma)是最常见的纵隔肿瘤之一,是一组来源于不同胸腺上皮细胞,具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。

胸腺是人体重要的免疫起源于胚胎时期第3(或第4)鳃弓内胚层,系原始前肠上皮细胞衍生物,随胚胎生长发育而附入前纵隔。起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见,占胸腺肿瘤的95%,在整个纵隔肿瘤中排次第1~3位,日本一组4968例纵隔肿瘤,胸腺瘤次于畸胎瘤,占纵隔肿瘤的20.2%。美国一组1064例纵隔肿瘤,胸腺瘤为第一位占21.14%国内报告多以畸胎类肿瘤为首。综合国内14组报告2720例纵隔肿瘤,胸腺瘤次于畸胎瘤和神经源性肿瘤为第三位,占22.37%。  

病因

一、起源于胸腺上皮细胞或淋巴细胞的胸腺肿瘤最为常见占胸腺肿瘤的95%在整个纵隔肿瘤中排次第1~3位绝大多数胸腺瘤在组织细胞学上呈良性表现,但其中一部分在生物学行为上呈侵袭性生长,属于恶性胸腺瘤恶性胸腺瘤还包括胸腺癌,即组织细胞学表现呈典型的恶性特征。
二、像任何纵隔肿瘤一样,胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状--合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉,也不易被发 现。肿瘤生长到一定体积时,常有的症状是胸痛胸闷咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性,程度不等,部位也不具体,一般讲比较轻,常予对症处理,未做 进一步检查。症状迁延时久,部分病人行X线检查,或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。
三、被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积,压迫无各静脉上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛,短期内症状迅速加重,严重刺激性咳嗽,胸腔积液所致呼吸困难心包积液引起心慌气短,周身关切骨骼疼痛,均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。

临床表现

像任何纵隔肿瘤一样,胸腺瘤的临床症状产生于对周围器官的压迫和肿瘤本身特有的症状——合并综合征。小的胸腺瘤多无临床主诉,也不易被发现。肿瘤生长到一定体积时,常有的症状是胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适。胸痛的性质无特征性,程度不等,部位也不具体,一般讲比较轻,常予对症处理,未做进一步检查。症状迁延时久,部分病人行X线检查,或某些病人在体查胸透或摄胸片时发现纵隔肿物阴影。被忽略诊断的胸腺瘤此时常生长到相当大体积,压迫无各静脉或上腔静脉梗阻综合征的表现。剧烈胸痛,短期内症状迅速加重,严重刺激性咳嗽,胸腔积液所致呼吸困难,心包积液引起心慌气短,周身关切骨骼疼痛,均提示恶性胸腺瘤或胸腺癌的可能。

胸腺瘤特有的表现是合并某些综合征,如重症肌无力(MG)、单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)、低球蛋白血症肾炎肾病综合征类风湿性关节炎皮肌炎红斑狼疮、巨食管症等。  

病理改变

病理学上胸腺瘤以占80%以上细胞成分为名称。分为上皮细胞型和上皮细胞淋巴细胞混合型。单纯从病理形态学上很难区分良性或恶性胸腺瘤,根据临床表现,手术时肉眼观察所见和病理形态特点,以侵袭性和非侵袭性胸腺瘤分类更为恰当。但习惯上常称为良性和恶性胸腺瘤。

胸腺廇良恶性鉴别需要依据临床表现和外科手术时的发现。外科手术时应当注意①肿瘤是否有完整的包膜;②肿瘤是否呈侵袭性生长;③有无远处转移和胸腔内种植;④显微镜下细胞形态的异形,综合分析才能得出正确的结论。手术时肿瘤有完整的纤维包膜,肿瘤在包膜内生长,与周围脏器无粘连浸润,手术容易摘除的,为良性或非侵袭性胸腺瘤。当肿瘤侵出包膜,侵犯周围脏器或组织(心包胸膜、肺和血管等),处科手术不能切除或不能完全切除的,或术时发现已有胸内种植或胸膜转移,则为恶性或侵袭性胸腺瘤。  

疾病诊断

X线检查是发现及诊断纵隔肿瘤的重要方法。胸部平片正位相,胸腺瘤常表现为一侧隔增宽或突向一侧胸腔的圆形或椭圆形致密影,突向右侧多于左侧,也可见突向双侧胸腔。突向左侧常被主动脉球掩盖,突向右侧可与上腔静脉重叠。肿物影边缘清晰锐利,有的呈分叶状。侧位像可见位于胸骨心脏大血管前密度均匀形态上呈实质性肿块影。少数胸腺瘤可见条状,点状,块状和不成形的钙化,其钙化程度较畸胎瘤为低。有的胸腺瘤呈扁片状伏于心脏大血管之上,此种类型在X线检查中最难诊断。侧位病灶断层是确定胸腺瘤简单易行且经济的检查方法,它能显示肿瘤的存在,大小,密度,在无条件行复杂的检查时,侧位病灶体层尤为实用。

胸部CT是先进而敏感检查纵隔肿瘤的方法,它能准确地显示肿瘤的部位,大小,突向一侧还是双侧,肿瘤的边缘,有无周围浸润以及外科可切除性的判断,对于临床和普通的X线检查未能诊断的病例,胸部CT有其特殊的价值。

病理活检疗前取活检做组织学分类是必要的,因为纵隔肿瘤种类多种,简单方法用针刺做细胞学检查,或特殊空针穿取组织学分类更好。必要的,开胸探查取冰冻组织学检查的同时,决定可否施行手术。

虽然经过多种检查,有时临床上仍会遇到诊断困难的病例,曾有人建议施行上腔静脉或无名静脉造影纵隔充气造影,但因操作复杂近来已很少使用。常见的需要与胸腺瘤鉴别的病变包括畸胎瘤和升主动脉瘤。畸胎瘤常发生在中青年,可无症状,或有反复发作的肺部感染,有时有咳出毛发或油脂样物的病史,X线检查肿块内可有牙齿或骨骼钙化影,囊性畸胎瘤经超声波检查予以确定。文献报道纵隔肿瘤误认为升主动脉瘤,或将升主动脉瘤误诊断为胸腺瘤均有发生。在胸部侧位相升主动脉瘤呈梭形成圆形阴影,沿自左心室,胸透可见肿块呈膨胀性搏动,听诊可闻及杂音,二维超声检查可发现升主动脉扩张,彩色多普照勒检查可见湍流频谱,胸部CT像可显示升主动脉局限性瘤样扩张,诊断有困难时可行升主动脉造影。近年来磁共振检查(MRI)在临床上应用逐渐增多,对于心脏大血管畸形3及血管瘤的诊断有特殊的价值,是区分纵隔肿瘤与升(降)主动脉瘤敏感而有效的检查方法。  

治疗措施

胸腺瘤一经诊断即应外科手术切除。理由是肿瘤继续生长增大,压迫邻近组织器官产生明显临床症状;单纯从临床和X线表现难以判断肿瘤的良恶性;而且良性肿瘤也可恶性变。因此无论良性或恶性胸腺瘤都应尽早切除。有能切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗,部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长病人存活。  

切口选择

突向一侧较小的胸腺瘤多采用前外肋间部胸切口,突向双侧瘤体较大者,可采用前胸正中切口。近年来前胸正中切口应用增多,除摘除胸腺瘤外同时摘除对侧胸腺,以防日后出现重症肌无力的可能。亦有春采用横断胸骨双侧胸部横切口切除肿瘤。前胸正中切口不进入胸腔,减少了术后对病人呼吸功能的干扰,避免术后呼吸系统合并症。有人经颈部切口摘除胸腺瘤,其指征为年老患者,有开胸禁忌,肿瘤体积小且靠近颈部。  

手术时应注意的问题

孤立无粘连的良性胸腺瘤,完整摘除无困难,手术可顺利完成,但某些复杂病例手术时要充分估计困难。恶性胸腺瘤须先探查,搞清肿瘤与周围邻近器官的关系再行解剖。胸腺瘤位于胶上纵隔心底部,心脏与大血管交界处;恶性胸腺瘤可向周围粘连浸润;肿瘤增长时邻近组织器官被推移,正常解剖关系改变;纤维结缔组织粘连增厚,使之与血管不易辨别。这些均可造成术中误伤血管而引起大出血。术者对于这引起应有警惕性。

肿瘤可切除性的判断是手术时必须要考虑的问题。当肿瘤已经侵犯无名静脉或上腔静脉,或血管被包绕在在肿瘤之中,或肿瘤与周围组织呈冻结状态,此时应采取谨慎态度,中止手术,仅采取病理活检,术后予放射治疗。若肿瘤虽与大血管有粘连浸润,但尚可分离,可逐步解剖,由浅入深,由易到难,先使其松动,再游离瘤体,最后在其蒂部钳夹后摘除。

对于解剖过程中每纤维组织或索带均应钳夹后切断,避免损伤血管增加手术困难。若意外地损伤血管,切忌惊慌失措盲目钳夹止血。可先用纱布垫压迫出敌国破口,备好吸引器,同时加快输血,吸净术野积血后,辨清损伤的部位和范围,再决定是直接缝合还是修补。

肿瘤从一侧胸腔突向对侧,或瘤体向颈部突出延伸,应在直视下解剖分离,有时一些血管穿越其间,或有血管供应瘤体,盲目钝性分离可造成出血,肿瘤侵犯心包时,可在正常部分剪开心包,伸入手指于心包腔内帮助剔除肿瘤或将心包与肿瘤一并切除。  

手术治疗结果

无论良性或恶性胸腺瘤的治疗,主要是手术切除,只有当切除不彻底或未能切除的胸腺瘤才考虑放射治疗,化疗对胸腺瘤基微。

手术切除率与肿瘤大小的关系。一般讲,肿瘤愈大切除率愈低,这与肿瘤外科一般结论一致,但是肿瘤大小不是手术可切除的惟一指标。有时大的能切除,而较小的肿瘤不能切除。因之除肿瘤大小以外,肿瘤是否外侵,特别是侵犯周围血管,如上腔静脉、无名静脉、主动脉的严重程度极大地影响手术切除率。当肿瘤包绕血管生长,呈冻结状态,即使中等大小的肿瘤,有时亦不能完整切除。  

放射治疗

恶性胸腺瘤即使肉眼所见已经切除干净者,其瘤床仍需要完成,手术时已清楚有残余瘤组织未切净或未能切除者,需增大剂量,一般为60Gy(6000rad)。有人提出良性胸腺瘤也有少数复发,故建议对良性胸腺瘤也应予以防性照射30~40Gy(3000~4000rad)。胸腺瘤放疗结果,一般均不甚满意,因各地报告结果相关较远,难以评述。  

胸腔镜下治疗

电视胸腔镜下微创治疗:以往的胸腺切除术须劈开胸骨,损伤大,术后遗留较大的切口疤痕,严重影响美观,且易引起肺功能损害、膈神经损伤纵隔及肺内感染等多种并发症,不少病人难以接受。现在以胸腔镜为代表的微创外科手术切除胸腺,显示出极大的优越性。它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、切口既小又隐蔽符合美容要求等优点,可以满足患者对健康和美容的要求。尤其是现代胸腔镜使手术视野扩大,荧屏显示便于手术医师操作配合,同时缩短了手术时间。  

并发症

重症肌无力(MG)

长期以来人们即发现重症肌无力与胸腺(或胸腺瘤)有关。重症肌无力临床上可分为3型,如眼睑下垂、视物长久感疲劳复视,为眼肌型;上肢伸举不能持久、步行稍远需坐下休息,为躯干型;咀嚼吞咽费力,甚至呼吸肌麻痹,为延髓型。临床上最危险的是肌无力危象,病人呼吸肌麻痹必须人工辅助呼吸

目前认为重症肌无力是一自身免疫性疾病,主要因胸腺受某种刺激发生突变,不能控制某些禁忌细胞株而任其分化增殖,对自身成分(横纹肌)发生免疫反应,出现肌无力

治疗重症肌无力多年来一直采用抗乙酰胆碱酯酶药物,如吡啶斯的明,近年来又加用免疫抑制剂,如激素环磷酰胺等。

外科治疗重症肌无力的适应证为伴有或不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者,服抗乙酰胆碱酯酶药物,剂量不断增加而症状不减轻,或出现肌无力危象以及反复呼吸道感染。  

单纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)

与胸腺瘤并存疾病之一是纯红细胞再障。纯红再障可为原发的,原因不清。也可继发于药物、感染和肿瘤。实验研究表明PRCA是一自家免疫性疾病,未知原因导致红细胞抗原的自身免疫反应,这些抗原可存在于人体胸腺内。胸腺瘤本身对红细胞生长并无直接作用,可能的情况是胸腺瘤可增强免疫系统的敏感性,或者胸腺瘤由高度敏感的增生系统所诱发。  

肾病综合征肾炎

肾病综合征肾炎与胸腺瘤的关系尚不明了,肾病综合征可以是某些肿瘤,如霍奇金病,全身表现的一部分。可能的解释为胸腺瘤与肾小球肾炎抗原抗体复合物形成交叉反应缘故。  

疾病预防

本病无有效预防措施,早诊断早治疗是本病的防治关键。同时应注意防止各种并发症的发生,一旦出现则应该积极治疗,防止疾病进一步发展。  

食疗偏方

食疗方:土茯苓20克,香菇10克,白术5克,粳米250克。制法:首先把土茯苓捣成粉状,把香菇切成碎末,把白术研末,再将粳米洗净煮饭,把上述粉末和饭混在一起煮成饭团即可食用。

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