蛛网膜下腔出血

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蛛网膜下腔出血 (英文:Subarachnoid hemorrhage, SAH), 病名,是指蛛网膜下腔出血的现象。常见的病因是脑动脉畸形动脉瘤血液疾病等。   

蛛网膜下腔出血

病因病理病机

凡能引起脑出血的病因也能引起本病,但以颅内动脉瘤动静脉畸形高血压动脉硬化症、脑底异常血管网(moya-moya病)和血液病等为最常见。多在情绪激动或过度用力时发病。动脉瘤好发于脑底动脉环的大动脉分支处,以该环的前半部较多见。动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。当血管破裂血流入脑蛛网膜下腔后,颅腔内容物增加,压力增高,并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索之牵引(机械因素),血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血凝血块沉积于颅底,部分凝集红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟,使脑脊液的回吸收被阻,因而可发生急性交通性脑积水,使颅内压急骤升高,进一步减少了脑血流量,加重了脑水肿,甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后,再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。  

蛛网膜下腔出血并发症

1.急性梗阻性脑积水 是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症,是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件,使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高,是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。发生急性梗阻性脑积水。提示预后不良。如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高,提示急性梗阻性脑积水,应立即行脑室引流,有时可转危为安。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外,常有意识障碍加重等颅内高压表现。尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus,NPH) 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大,是因多种原因所致的临床综合征,又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆

正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外,即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者,均可引起正常颅压脑积水。正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍步态异常尿失禁。还可出现性格改变、癫痫锥体外系症状、强握反射吸吮反射等。晚期下肢发生中枢性瘫痪。  

病理

血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜神经根等脑组织,引起无菌脑膜炎反应。脑表面常有薄层凝块掩盖,其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移,大量红细胞开始溶解,释放出含铁血黄素,使软脑膜呈现锈色并有不同程度的粘连。如脑沟中的红细胞溶解,蛛网膜绒毛细胞间小沟再开通,则脑脊液的回吸收可以恢复。  

临床表现

各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。

(一)头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

(二)意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。

(三)脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

(四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血呼吸道感染等。

(五)实验室检查:腰穿颅内压多增高,脑脊液早期为血性,3~4天后开始黄变。发病初期部分患者周围血中白细胞可增高,且多伴有核左移。心电图可有心律失常,并以心动过速传导阻滞较多见。4天内头颅CT扫描,阳性率为75-85%,表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高,积血较厚处提示可能即系破裂动脉所在处或其附近部位。  

诊断与鉴别诊断

本病诊断较易,如突发剧烈头痛及呕吐,面色苍白,冷汗,脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。少数患者,特别是老年人头痛等临床症状不明显,应注意避免漏诊,及时腰穿或头颅CT检查可明确诊断。

通过病史、神经系统检查脑血管造影及头颅CT检查,可协助病因诊断与鉴别诊断。除和其它脑血管病鉴别外,还应与下列疾病鉴别:①脑膜炎:有全身中毒症状,发病有一定过程,脑脊液呈炎性改变。②脑静脉窦血栓形成:多在产后发病或病前有感染史,面部及头皮可见静脉扩张,脑膜刺激征阴性,脑脊液一般无血性改变。  

病程和预后

脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差,脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好,复发机会较少。年老体弱者,意识障碍进行性加重,血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语抽搐者预后均较差。  

治疗与预防

绝对卧床休息至少四周(同时加镇静剂).治疗基本同脑出血. 小心的控制血压严重的高血压,预防性给予软化大便的药物.为预防可能出现的迟发性血管痉挛,可用尼莫地平30mg,3/d口服或其它钙通道阻滞剂以及应用尼莫同持续静脉点滴(24H维持)并应用止血药物以及预防性应用抗生素。.头痛难忍,可给予镇痛药物,药物疗效不佳,又无局限性神经体征者,可行腰穿,一次缓慢放出腰脊液8~15ml,必要时重复一次经CT扫描或脑血管造影证实为血肿肿瘤者,及时作血肿或肿瘤摘除术;如为血管畸形或动脉瘤者,可直接切除或行夹闭手术,或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物.  

(一)

辨证肝肾阴亏,肝阳化火上扰。

【治法】平肝潜阳滋阴熄风

【方名】降肝汤。

【组成】羚羊角0.6克(冲服),生石决30克(先煎),生地18克,白芍18克,炙甘草3克,地龙9克,竹茹9克,黄芩9克,丹皮9克,郁金9克,钩藤12克(后下)。

【用法】水煎,灌服或鼻饲,每日剂。

【出处】张伯臾方。  

(二)

【辨证】瘀血内阻,经隧不通。

【治法】活血化瘀通经止痛。

【方名】加减化瘀止痛汤。

【组成】当归10克,赤芍9克,桃仁9克,红花9克,川芎6克,丹参9克,田七末3-6克(冲服),生地12克。

【用法】水煎服,每日剂,日服2次。

【出处】谢桂权方。  

(三)

【辨证】风痰卒中脏腑,蒙蔽清窍

【治法】化痰祛瘀,疏通经络

【方名】温胆汤加减。

【组成】制半夏6克,广陈皮6克,茯苓6克,甘草3克,竹茹9克,枳壳6克。

【用法】水煎服,每日剂,日服2次。

【出处】黄政德方。  

蛛网膜下腔出血的分证论治

1.肝风内动,肝阳暴亢

(1)治法:镇肝熄风,平肝潜阳。

(2)方剂镇肝熄风汤加减。

(3)组成:怀牛膝15g,代赭石15g(先煎),生龙骨20g(先煎),生牡蛎20g(先煎),生龟甲30g(先煎),白芍药16g,玄参10g,天门冬15g,川楝子10g,生麦芽20g,茵陈20g,甘草5g。

(4)备选方:羚角钩藤汤,适用于肝阳暴亢,兼见风火上扰,口噤不开者。山羊角30g(先煎),钩藤6g(后下),白芍药15g,丹皮10g,菊花10g,栀子10g,黄芩10g,牛膝15g,生地黄15g,石决明30g(先煎),生甘草6g。

(5)加减:神志不清,表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g;谵语妄动者加黄连6g,竹叶莲子心各12g;大便秘结者加大黄6g、玄明粉15g(包煎);抽搐项强甚者加天麻12g,全蝎僵蚕各8g,白附子10g,羚羊角粉4g;若痰多黄稠者,加胆南星12g、竹沥10ml。

(6)临证事宜:本方重在镇肝潜阳熄风,对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好,若头痛甚剧,胁痛口苦面红便秘溲赤,苔黄,脉弦数,肝火偏旺者,宜加用清肝泄火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。  

2.肝肾不足,虚火上扰

(1)治法:滋补肝肾清热降火

(2)方剂:知柏地黄丸加减。

(3)组成:知母lOg,黄柏10g,山药30g,山茱萸15g,牡丹皮10g,熟地黄20g,茯苓15g,泽泻15g。

(4)备选方:杞菊地黄汤,适用于肝。肾阴虚,眼干目涩、头部空痛者。熟地黄20g,枸杞子15g,菊花15g,山茱萸15g,山药30g,丹皮10g,泽泻20g,蒲黄10g,茯苓20g,旱莲草10g,女贞子15g。

(5)加减:目干眼涩,虚热较甚者,加大知母、黄柏用量,并加用枸杞子10g,菊花15g,白薇银柴胡青蒿各15g;颈项强直,四肢抽搐者,加全蝎、蜈蚣各6g,僵蚕8g;心烦失眠,夜寐不安者加柏子仁炒枣仁各15g,黄连4g,阿胶12g;血虚兼见血瘀、舌质黯或瘀点者,加阿胶、当归、桃仁各12g,川芎20g。

(6)临证事宜:本方重在滋阴清热降火,若头痛面白而恶寒,四肢不温,舌淡,脉沉细而缓,阴损及阳,治宜温肾健脾回阳救逆养血填精。  

3.痰浊内阻,清窍蒙蔽

(1)治法:涤痰通窍,化浊开闭。

(2)方剂:涤痰汤加减。

(3)组成:制南星lOg,制半夏10g,炒枳实15g,茯苓20g,橘红10g,石菖蒲10g,人参10g,竹茹10g,甘草5g。

(4)备选方:温胆汤,适用于痰热内闭清窍者。法半夏10g,陈皮10g,胆南星10g,枳实15g,黄芩10g,生大黄6g(后下),钩藤10g(后下),茯苓20g,石菖蒲10g,生甘草5g。

(5)加减:痰热明显者加黄芩12g、生大黄6g、天竺黄12g;纳谷不香者加炒白术10g、鸡内金4g、炒谷麦芽各15g;痰多清稀者加苍术厚朴各12g;颈项强直者,加全蝎、蜈蚣各6g,石决明30g(先煎),僵蚕8g。

(6)临证事宜:痰浊蕴久化热,症见口苦大便干结,苔黄腻,脉滑数,治宜清热燥湿,化痰行气。  

4.肝郁气滞,瘀血阻络

(1)治法:疏肝解郁行气活血化瘀。

(2)方剂:血府逐瘀汤加减。

(3)组成:柴胡lOg,枳壳15g,桔梗10g,牛膝15g,当归15g,川芎10g,赤芍10g,生地黄15g,桃仁10g,红花15g,甘草5g。

(4)备选方:通窍活血汤,适用于瘀血阻窍,头痛部位固定如针刺者,当归15g,怀牛膝15g,川芎10g,赤芍1  

预防常识

蛛网膜下腔出血是常见的脑血管病之一,常见的病因是颅内动脉瘤破裂和血管畸形。一旦发生蛛网膜下腔出血应及时在当地有条件的医院进行治疗或转送医院抢救治疗,转送病人时需注意以下几点:

1.尽量让病人保持头高侧侧卧位,避免舌根后坠阻碍通气

2.及时清理患者口中的呕吐物,以免误吸入气道;

3.尽量避免长途转送,选就近有条件的医疗单位治疗;

4.转运前应给予脱水、降压等治疗;

5.运送过程中尽量避免震动;

6.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化;

7.有随时进行抢救的基本设施。

蛛网膜下腔出血病人常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”,可继发呼吸道肺感染泌尿道感染等,抗感染治疗、降温治疗都十分重要。若无禁忌应尽早行脑血管造影检查,发现动脉瘤,若病人可耐受手术,最好能在病后一周内进行,可大大降低该病的死亡率和出血复发的危险性。内科治疗用于术前、术后或不适宜手术的病人,其措施应包括:卧床休息四周、尽量减少活动和精神不安、避免用力大便、补充营养、维持水盐和酸碱平衡及以上所列的药物治疗。不论是手术治疗或是内科治疗后,一定要预防再出血的发生。主要措施有:避免重体力劳动、情绪激动、控制血压,另外对可引起出血其他高危因素如:糖尿病心脏病肥胖高血脂、吸烟、过度饮酒等疾病和不良生活习惯,应及时治疗,养成良好的生活习惯,适当调整和控制饮食,保持积极愉快乐观的生活态度,对预防蛛网膜下腔出血的发生都有一定的价值。  

蛛网膜下腔出血治疗流程

蛛网膜下腔出血的治疗原则:制止继续出血,防治继发性脑血管痉挛,降低颅内压,减轻脑水肿,去除病因和防治再出血及各种严重并发症的发生。  

一、一般处理及对症治疗:

1. 绝对卧床:患者应住院治疗,绝对卧床休息4~6周(避免一切可能引起血压或颅内压增高的原因,如用力排便、咳嗽喷嚏、情绪激动、劳累等)。

2. 镇静止痛:头痛、烦躁不安、有精神症状者可给予适当的镇静镇痛药物,避免使用影响呼吸与意识观察的药物。

3. 调控血压:适当调整血压。既往血压正常的患者,SAH后血压升高,控制血压到接近正常水平;既往血压高者,控制血压到接近平时血压水平。一般收缩压不宜高于150~180mmHg。

4. 抗抽搐:有痫性发作者可给予抗癫痫药如苯妥英钠卡马西平丙戊酸钠安定等。

5. 纠正低血钠:有低血钠时,给予等渗液体,血容量不足时及时补液纠正,避免使用低渗液体。  

二、降低颅内压和防治脑疝形成:

SAH的颅内压增高是由于血肿的占位效应和脑脊液循环通路被阻塞而致急性脑积水以及脑血管痉挛所致的脑缺血和脑水肿,因此SAH颅内压增高较其他脑血管病重而急。可给予甘露醇速尿甘油果糖复方甘油白蛋白地塞米松等。  

三、止血及预防再出血:

用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成,推迟血块溶解,防治再出血的发生。

6-氨基己酸:4~6g溶于NS或5%~10%GS中静滴,每天24克,持续7~10天,逐渐减量至8g/日,维持2~3周。

止血芳酸(PAMBA):0.2~0.4g缓慢静滴,2次/日。

为避免继发脑缺血发生,需同时联合应用钙拮抗剂。  

四、防治脑血管痉挛:

钙通道拮抗剂:可减轻血管痉挛。常用尼膜同10mg~20mg/d缓慢静滴,1mg/h,连续5~14天,注意监控血压。或者尼莫地平口服,20~40mg/次,3次/日。

扩容升压:血容量不足或血压偏低时,给予扩容升压治疗。

脑脊液置换疗法:对非动脉瘤性SAH或动脉瘤手术后者可用CSF置换疗法。可腰椎穿刺置换脑脊液,10~30ml/次,2次/周;可根据颅压情况每次放脑脊液5~10ml。有脑室出血者做侧脑室引流术。  

五、利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位:

① 出血在脚间池环池,一般无动脉瘤。

② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。

③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤

额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。

怀疑动脉瘤者,请神经外科会诊,非动脉瘤者进行一般内科治疗。  

六、影像学及脑血流监控:

对患者进行TCD监控和头颅CT复查,发现有脑血管痉挛或脑积水及时处理,怀疑动脉瘤或血管畸形,通过DSA确诊,神经外科进行处理。脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准,一般选在发病后三天内或三周后。  

七、并发症的处理:

1. 对于心、肺、肾、泌尿道、皮肤等常见并发症的处理参见脑梗塞及脑出血的处理部分。

2. 特殊并发症的处理

脑积水:SAH后常发生脑室扩大,病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水;SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影像,许多患者无症状。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者,一般推荐脑室引流术。SAH后常发生慢性(交通性)脑积水。推荐对症状性患者行暂时脑脊液引流或永久性脑脊液分流术

再出血:减少可能引起再出血的因素。病人需卧床,减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高,以免颅内压升高引起再出血。如果可能,手术是最好的预防再出血的方法。

低钠血症:SAH后低血钠一般在出血后数天发生,常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者,是预后差的独立危险因素。低血钠通常轻微不足以产生症状。处理:

(1)对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重,以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正。

(2)SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体。避免使用低渗液体,因其会导致低血钠;不要通过限制液体治疗低血钠。