血友病

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血友病(Hemophilia),是一组由于血液中某些凝血因子的缺乏而导致患者产生严重凝血障碍的遗传性出血性疾病,男女均可发病,但绝大部分患者为男性。包括血友病A(甲)、血友病B(乙)和因子XI缺乏症(曾称血友病丙)。前两者为性连锁隐性遗传,后者为常染色体不完全隐性遗传。血友病在先天性出血性疾病中最为常见,出血是该病的主要临床表现

病因

血友病甲、乙是性联隐性遗传性疾病,其遗传基因位于X染色体上, 男性发病,女性传递。血友病甲的FⅧ基因,已提纯并已知其序列。它是一种大基因,占X染色体长度的0.1%。

70%的血友病甲有阻性家族史。30%的病例是由于基因突变,血友病乙有明显家族史者少,故此基因似有高度的自发性突变率,使女性X染色体的一条随机地无作用,不活化。患者与正常女子结婚其子正常,其女儿 100%是血友病甲或乙传递者。传递者女子与正常男子结婚,其子半数为血友病患者,其女半数为传递者。 携带者(母亲)的FⅧ:C血浆水平一般只及正常妇女的50%(平均值为 25 ~75%)。90%的血友病甲血浆不能中和天然的人抗因子Ⅷ抗体,称为血友病甲交叉反应物质阴性(CRM-)型即缺乏FⅧ:C 少数病人的血浆(CRM+)型,这反映患者的 FⅧ活性缺乏但有抗原性。已知因子Ⅷ是一种糖蛋白,存在于科恩氏组分Ⅰ及冷沉淀物中,由二部分组成,分子量低的部分主要是因子Ⅷ的凝血活性(FⅧ:C)所在部位,缺乏时导致血友病甲,其抗原性(FⅧ:CAg)只占FⅧ抗原性极小一部分;分子量高的部分为血管性假血友病因子(VWF 曾名为ⅧR:Ag)缺乏时导致血管性假血友病 (VWD) FⅧ的抗原性大部分来自此大分子量部分。研究表明ⅧC是通过染色体X的基因遗传,而 VWF则是通过常染色体遗传,说明为何血友病甲的Ⅷ:C减少而Ⅷ:VWF正常,曾报道FⅧ:C减少,伴出血时间延长,一般认为就是VWD的变异型,文献上尚有少数报道FⅧ:C缺乏伴FⅤ缺乏,或伴蛋白 C缺乏的病例,属常染色体隐性遗传,男女都可发病,血友病乙的携带者(母亲)的因子Ⅸ水平平均只有正常人的33%,约有10 %的携带者低于正常的25%,因此血友病乙携带者有出血症状者较多。血友病乙交叉反应物质阳性(CRH+)型患者血浆中除缺乏因子Ⅸ活性外,其抗原性(交叉反应物质)也缺乏,不能中和抗因子Ⅸ抗体,若抗原性正常则称为CRM+型,抗原性减少者称为CRMR型血友病乙。变异型较多。

基因遗传规律

血友病是一组先天性凝血因子缺乏,以致出血性疾病。先天性因子Ⅷ缺乏为典型的性联隐性遗传,由女性传递,男性发病。控制因子Ⅷ凝血成分合成的基因位于X染色体。属于伴X染色体隐性遗传病。即,如患病男性(基因型:XbY)与正常女性(基因型:XBXB)婚配,子女中男性(基因型:XBY)均正常,女性(基因型:XBXb)为携带者;正常男性(基因型:XBY)与携带者女性(基因型;XBXb)婚配,子女中男性(基因型:XBY或XbY,其中XbY型为患者)半数为患者,女性(基因型:XBXB或XBXb,其中XBXb型为携带者)半数为携带者;患者男性(基因型:XbY)与携带者女性(基因型:XBXb)婚配,所生男孩(基因型:XBY或XbY,其中XbY型为血友病)半数有血友病,所生女孩(基因型:XBXb或XbXb,其中XbXb型为血友病,XBXb型为携带者)半数为血友病,半数为携带者。约30%无家族史,其发病可能因基因突变所致。

因子Ⅸ缺乏的遗传方式与血友病甲相同,但女性传递者中,因子Ⅸ水平较低,有出血倾向。因子X1缺乏,均导致血液凝血活酶形成发生障碍,凝血酶原不能转变为凝血酶纤维蛋白原也不能转变为纤维蛋白而易发生出血。  

主要分类

血友病(hemophilia)除甲、乙、丙三型外,加上后来又发现的一种vWF因子(vonwillibrand factor)缺乏的血管性假血友病,构成血友病的四种类型。1986-1989年全国24省、市,37个地区作血友病患病率的调查,调查人数16866 654人,总患病率2.73/10万(男性5.21/10万,女性0.06/10万),与欧美相比较低,四型的构成比是:甲型79.8%,乙型14.1%,丙型2.8%,血管性假血友病3.3%。

甲型血友病

甲型血友病(hemophilia A)又名抗血友病球蛋白(antihemophilic globulin,AHG)缺乏症或第Ⅷ因子缺乏症。主要表现为出血倾向,其出血特点为:①缓慢持续渗血;②多发生于轻微创伤之后;③出血部位广泛,常反复发生,可形成血肿,并节变形,死因多为颅内出血

现知,Ⅷ因子由三种成分组成:①FⅧ:C(AHG);②FⅧ:Ag(Ⅷ因子相关抗原);③vWF因子。甲型血友病为AHG遗传性缺乏所致。

本病为X连锁隐性遗传,基因定位于Xq28,基因跨度超过186kb,由26个外显子(占9kb)及25个内含子(占177kb)组成,编码2351个氨基酸,已发现缺失型(包括错义、无义及移码突变等)共46种以上。杂合子的鉴定对开展遗传咨询很重要。过去多通过测定血浆AHG水平或用ⅧR:Ag/AHG比值来检出杂合子,现已能采取分子遗传学手段,特别是已成功地应用DNA印迹杂交、PCR技术等于产前诊断,这对防止重型患儿出生,十分有效。

治疗可使用各种AHG制剂,但需长期使用,正在研究的基因治疗将会是本病的根治方法。

乙型血友病

乙型血友病(hemophilia B)又名血浆凝血活酶成分(PTC)缺乏症或第Ⅸ因子缺乏症。此型临床表现酷似甲型,但发病率较低,遗传方式亦为Ⅹ连锁隐性遗传,由于杂合子Ⅸ因子活性仅为正常1/3,某些杂合子可出现症状,故女性病人较甲型多见。

人类第Ⅸ因子基因已定位Xq27.1,基因总长度为34kb左右,由8个外显子组成。已鉴定出的突变有100种之多(部分缺失及全缺失者30种,其余为各种类型点突变)。我国王宁波等报告了重庆发现的5种点突变(外显子2和5)。上海曾溢滔等发现1例-3内含子5kb片段缺失。在这些突变中发现几例启动子突变,临床表现为儿童期有严重出血倾向,但到青春期后自发出血减轻。后证明,雄性类固醇可诱导启动子产生Ⅸ因子,这也表明临床症状轻重与突变性质可以有一定关系。

本型亦多采用输血浆或浓缩血浆制剂治疗,将第Ⅸ因子活性提高到25%以上即有疗效。产前诊断是防止本病患儿出生的有效方法。近年,我国薜京伦等在Ⅸ因子缺乏症的基因治疗方面取得了进展,有望在临床取得长期稳定疗效。

丙型血友病

丙型血友病(hemophilia C)又名血浆凝血活酶前质(PTA)缺乏症(plasma thromboplastic antecedent deficiency)或第Ⅸ因子缺乏症。此型症状较甲、乙型轻。本病种族倾向明显,多见于土耳其南部犹太人后裔。遗传方式属染色体隐性遗传。现知,基因定位于15q11,基因长度为23kb,由15个外显子组成,编码625个氨基酸,但仅第11-15外显子编码羧基端具有凝血功能为Ⅺ因子主要成分。已发现3种点突变。本病纯合子的Ⅺ因子活性在20%以下,杂合子为30%-65%。多数严重缺乏者用小剂量正常或浓缩血浆治疗即显效。

管性假血友病

血管性假血友病(von Willebrand disease)是一种较多见的与第Ⅷ因子有关的遗传性凝血障碍。与本病有关的von Willebrand因子(v WF)是一大分子量的糖蛋白。基因定位于12pter-p12,vWF基因长度为180kb,有52个外显子,mRNA总长度为9kb左右编码2813个氨基酸。vWF蛋白由血管内皮细胞及巨噬细胞分泌,它在血中不仅作为Ⅷ因子载体,而且可增强Ⅷ稳定性,故vWF因子缺乏往往伴有Ⅷ因子活性降低。此外,血小板α颗粒中含vWF,故也参与血小板聚集,在凝血中发挥作用。本病患者有明显的出血倾向。血中AGH活性降低,但不如甲型血友病严重,从基因水平已发现20多种突变型。  

临床表现

(一)出血:出血的轻重与血发病类型及相关因子缺乏程度有关。血发病A出血较重,血友病B则较轻。按血浆FⅧ:C的活性,可将血友病A分为3型:①重型:FⅧ:C活性低于健康人的1%;②中型:FⅧ:C活性相当于健康人的1%~5%;③轻型:FⅧ:C活性相当于健康人的5%~25%。

血友病的出血多为自发性或轻度外伤、小手术后(如拔牙、扁桃体切除)出血不止,且具备下列特征:①生来俱有,伴随终身,但罕有出生时脐带出血;②常表现为软组织或深部肌肉内血肿;③负重关节如膝关节踝关节等反复出血甚为突出,最终可致关节肿胀、僵硬、畸形,可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩。重症患者可发生呕血咯血,甚至颅内出血。但皮肤紫癜罕见。

(二)血肿压迫症状及体征:血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩;压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死淤血、水肿;口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息;压迫输尿管排尿障碍

血友病并发症

深部组织内血肿可压迫附近血管引起组织坏死,压迫神经可出现肢体或局部疼痛、麻木及肌肉萎缩,压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死淤血水肿口腔底部、咽后壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。患者可因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收,形成慢性炎症滑膜增厚、纤维化软骨变性及坏死,最终关节僵硬畸形变,周围肌肉萎缩,导致正常活动受限。 

临床诊断

血友病诊断标准

1、发病特点 男性,<2 岁或童年以后发病,发病越早症状越重,反复出血,终身不已。

2、出血特点 自发或轻微外伤即见渗血不止,甚至持续数天,多为瘀斑、血肿;膝、踝、肘、腕等关节易出血,反复出血可致关节畸形,口鼻粘膜出血也多见。

3、实验室检查 ①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常),凝血酶原消耗不良(约占70%患者)。②凝血因子测定异常。  

治疗

新鲜全血血浆或新鲜冰冻血浆(FFP)可用于凝血因子的替代法治疗。但需输注的量大,且有导致高血容量的危险,甚至在大量输注后血浆凝血因子仍不能达到足够水平。此外 ,输入的大量红细胞晶体将导致原有的凝血因子稀释而加重出血倾向,因此在第一个血容量( L)输注时就应开始用浓缩因子制剂作替代性治疗,后者以较小的容量而达到足够的血浆水平。替代治疗的剂量选择,取决于血友病类型、出血的严重程度和所希望达到的血浆因子水平 (%)。 因正常血浆中FⅧ或FⅨ平均水平为100% ,起止血作用的最小有效水平在血友病甲为25 ~30 % 血友病乙为 20~25 % 一般需将血浆因子水平提高到 30%以上。

替代性治疗中所需输注的因子(凝血单位),可按每增高 0.5%因子水平需输注1 单位Ⅷ:C/kg计算。如一男性患者体重60kg ,希望达到的因子水平为 50% 患者的基础Ⅷ:C水平为10 %,即需增高 40% 则 所需因子(凝血单位)= 60×40 ÷ 2=1200 单位Ⅷ:C 凝血单位相当于1 ml含有100 %因子Ⅷ或Ⅸ活性的正常新鲜血浆。

因子Ⅷ半衰期 8~ 12小时,输入后大部分留在血管内,常需每日输注2次,因子Ⅸ仅半数留在血管内 因此需要输注双倍量来达到同样水平 FⅨ半衰期18 ~24 小时,每日只需输注 1次。

DDAVP治疗:某些药物如儿茶酚胺胰岛素等,可使正常人FⅧ:C和FⅧ:VWF升高3倍。DDAVP是一种合成的抗利尿激素,有上述相似的作用,但副作用更小。DDAVP用以治疗轻中度血友病,使Ⅷ:C活性增高3 ~6 倍。.

1、局部止血治疗:包括局部压迫、放置冰袋、局部用血浆、止血粉、凝血酶或明胶海绵贴敷等。

2、替代疗法

(1)输血浆:为轻型血友病的首选有效疗法。新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含有所有的凝血因子。故对严重出血,必须用因子Ⅸ浓缩剂。

(2)冷沉淀物:所含因子Ⅷ较新鲜血浆高5~10倍。须冷冻干燥存于-20°C下,室温下放1小时活性即丧失50%,故应于1小时之内输完。

(3)中纯度因子Ⅷ制剂已被广泛用于临床(国内普遍使用的药物)。

(4)凝血酶原复合物浓缩剂。

(5)重组人凝血因子。(国内刚刚开始采用,日后普及的趋势。高科技人工合成的,打破以前从人血中提纯的手段,没有病菌污染,使用更安全。)

3、去氨基-D-精氨酸血管加压素

4、肾上腺皮质激素:改善毛细血管通透性,对控制血尿、加速急性关节积血的吸收及对有Ⅷ因子抗体的患者有一定疗效,可与输血浆及浓缩剂合用。

5、抗纤溶药物:常用6-氨基已酸,有血尿及脑出血者禁用。

6、达那唑

7、避免创伤或较重的体力活动。尽量避免注射和手术。 (如必须手术,一定要咨询血友病医生,将凝血因子含量暂时提高到正常水平再实施手术。)

8、花生衣:有抗纤溶作用。可减轻出血,缩短凝血时间,但不能提高凝血因子水平。花生衣4g/日。

俄国的罗曼诺夫家族和西班牙的巴本家族,都因娶了维多利亚女王的外孙女而造成了血友病的蔓延。因为血友病与英国王室有这样一段不解之缘,所以又称为“皇家病”。 

患者的优生优育

按照我国法律,患血友病的病人是可以结婚生子的。但从优生优育和家庭和谐的角度出发,应注意以下几点:

1. 结婚男女婚前最好到医院做血友病基因的检查,确定出生的后代是否有患血友病的可能。

2. 后代患血友病的可能性分析:

(1) 男-血友病患者 女-正常:此种情况,建议生男孩儿,这样不仅这个男孩儿100%是健康的,而且其后代再不会出现血友病人,血友病从此在这个家族消失!!若生女孩儿,女孩儿为基因携带者,虽然不发病,但会遗传给其后代男性,使其后代男性为血友病患者。

(2) 男-血友病患者 女-携带者:此种情况,所生的男孩儿中,有50%可能性是血友病患者,另50%可能性是正常的(万幸啊!)。所生的女孩儿中,有50%可能性是女性血友病患者,另50%可能性是基因携带者。

(3) 男-正常 女-携带者:此种情况,所生的男孩儿中,有50%可能性是血友病患者,另50%可能性是正常的(万幸啊!)所生的女孩儿中,有50%可能性是基因携带者,另50%可能性是正常的(万幸啊!)

(4) 男-正常 女-血友病患者:此种情况,所生男孩儿100%全是血友病患者,所生女孩儿100%全是基因携带者。

(5) 男-血友病患者 女-血友病患者:此种情况,不论生男生女都是血友病患者。

3. 以上5种情况中,后4种极为罕见,第1种情况最为常见,只要生男孩儿就可以了。

4. 怀孕期间,可以到医院做胎儿性别检查(前提要证明是血友病,医院才给做。否则正常夫妻法律是不允许的),国内做得比较知名的是上海瑞金医院,专门做血友病的这类检查。建议这类的夫妻在决定怀孕前,向有关专家详细咨询检查时期等情况(如怀孕几个月做检查最后等等)。

5. 很多血友病人的女朋友问:男朋友是血友病人,能不能结婚?这类问题的答案是,能!生男孩儿就没事儿了。祝所有男性血友病患者都能有一个美满的婚姻和一个健康的儿子!!(生女儿最后不要想了,为了外孙着想~)  

患者日常生活

(血友病甲病人自身体会)

1. 坚持每天做适当的运动

血友病人应尽量避免剧烈运动(小学至高中的体育课一定要申请免修),但是,不运动也是对血友病人有极大的危害,因此把这条放在第一位。科学也表明,运动锻炼可以增加体内凝血因子的含量。最适合血友病人的运动就是游泳了。此外其他小强度运动也可参加,如自行车、走路等

亲身感言:常运动那些年,身体很好,出血次数不频繁。这两年出门少了,运动也没有了,出血就频繁了!肌肉增强了,还能保护关节。

2. 及时输凝血因子

之所以现在能保护得像常人一样,没人能看出有什么病,就是因为输因子及时。当天疼,当天就输凝血因子。这样的好处是,凝血因子用量少,而且对自身关节不会造成变形等损伤。

亲身感言:早晨发现某关节又出血了,赶紧就输200单位凝血因子,过1-3天就可以痊愈。(本人检查因子含量为0.6%)如果发现出血后,忍几天再输,那就要输不止200单位了,要多几倍的用量,不但浪费金钱,还承受了疼痛,还对关节造成了损伤。

3. 虽然是血友病人,但生活丝毫没有受到影响,从小学到大学,再到工作、结婚、生子,生活质量很好!  

血友病饮食

血友病人慎服的药物及食物

西红柿、鱼、洋葱、大蒜生姜银杏叶阿斯匹林藻酸双脂钠、蛇提取药物(如蕲蛇酶蛇毒抗栓酶)、肝素双香豆素水杨酸水蛭素尿激酶链激酶枸橼酸钠、纤维蛋白溶酶、潘生丁维生素E生地黄川芎桃仁、红花、广地龙赤药当归枳壳玉金刘寄奴柴胡川牛膝丹参制大黄连翘金银花玄参等,上述食物、西药中药里,有的可诱发出血性疾病,有的药物有预防抗凝的功能,有的有抗凝的功能,有的是出血性疾病患者禁用的药物,但因为本人药理知道非常有限,而且药种确实也非常多,所以表述出来的非常有限,不过,感冒药中大多含有可诱发出血性疾病的成份,要认真选择;而对于中风、心肌梗塞等病人有好处的食物和药物,一般都对血友病人不是太好,这可能算是总结。不管如何,这些仅仅是参考,绝对不是权威,请注意:病友们在选择和服用药物时,一定要向医生申明自身的疾病,请医生帮助选取,自行去药店购药时则一定要看好药品说明书。

中医对血友病的认识

中医古籍记载

依据血友病在临床上以出血为主要症状,应属于中医的"血证"范围之内。古人早在《内经》中对血的生理和病理就有较深刻的认识。在《灵枢.决气篇》中指出;"中焦受气取汁,变化而赤,是谓血"。对血证的病因病机也有许多论述。在《济生方.吐衄》中认为血证"所致之由,因大虚损或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒"。对于血证的病机,则认为多由于热所致,《素问玄机原病式.热类》认为失血主要由热盛所致。《诸病源候论.九窍四肢出血候》载: "凡荣卫大虚,脏腑伤损,血脉空竭,因而恚怒失节,惊忿过度,暴气逆溢,致腠理开张,血脉流散也,故九窍出血。"《景岳全书.血证》对血证作了较为系统的归纳,将出血的病机概括为"火盛"和"气伤"两个方面,指出:"血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存"。在治疗上,《先醒斋医学广笔记.吐血》中提到了治疗吐血3法,即'它行血不宜止血",行血使血循经,不致瘀蓄;"宜补肝不宜伐肝",伐肝会损肝之体,使肝愈虚而血不藏;"宜降气不宜降火",气有余便是火;故降气即所以降火。《血证论》是论述血证的专著,该书提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血4法,是治疗血证的大纲。  

临床表现

(一)血热炽感主症:起病急,可因外伤、拔牙、小手术等原因导致出血不止,色鲜红,常以关节肿痛,行走困难为主,伴口干口渴发热,溲黄便秘,烦躁易怒,夜寐不安。舌红苔黄脉弦数。

(二)肾精不足

主症:出血量较多色鲜红,可伴有肌衄、齿衄鼻衄以及关节肿痛,腰膝酸软耳鸣头晕,口干咽燥,手足心热潮热盗汗舌红少苔脉沉细数

(三)气血亏虚

主症:病程长,反复出血,血色淡,面色苍白,头晕乏力,神疲倦怠,气短心悸纳差,舌质淡,脉细弱。

(四)瘀血阻络

主症:碰撞或用力、负重过度后,局部初起红肿疼痛,活动障碍,继而紫暗肿胀。日久会导致肢体的瘫痪手足不温,舌质紫暗,脉细涩。  

诊 断

1、发病特点:患者一般多在外伤后、拔牙或者其他小型手术或者药物注射后,出现血流不止,也可以为自发性出血。其出血部位常在关节、皮肤、肌肉深部,同时伴有疼痛,感受以及活动障碍。血热炽盛型患者属于急性出血期,出血吸收后功能可以恢复正常。而其他证型的患者,其病程较长,并已反复发作,因而逐渐导致关节的肿大、僵硬、变形,或者出现肌肉萎缩。脑出血(中风)虽然少见,但却是致死的重要原因。

2、证候特点

(1)多为男性患者,女性极少见,有或无家族史。

(2)出血:以皮肤、肌肉深部出血为常见症状。可发生在身体的任何部位,关节腔若有出血现象,可造成关节活动障碍。血热炽盛型更发病急,症见出血量多,但经积极正确地治疗后,出血可完全吸收,功能恢复正常。但其他类型因反复出血,缠绵不愈,逐渐导致关节的肿大、僵硬、变形,最终丧失其功能。

(3)除上述出血现象外,还可有鼻衄、齿衄等出血现象,但呕血便血咳血少见。

(4)中风(脑出血)是致死的原因。  

注意事项

(l)匆过劳。

(2)饮食有节,如暴饮暴食,勿食辛辣刺激之品及硬质食物。

(3)避风寒。

(4)给予患者精神安慰,树立战胜疾病的信心。

预防

因为本病为遗传性疾病,所以无从谈疾病发生预防。但是能够预防疾病的发作。

  1. 避免对患者进行静脉注射肌内注射
  2. 因该病属一种遗传性疾病,故要使患者本人及家属懂得优生优育的道理。若产前羊膜穿刺确诊为血友病,应终止妊娠,以减少血友病的出生率
  3. 调情志:因精神刺激可诱发出血。
  4. 一旦由外伤或其他原因引起出血,要及时处置,这样引起的并发症、后遗症都较轻。
  5. 若需手术,必须在手术前按血浆Ⅷ:C水平及手术大小、部位把Ⅷ因子提到替代治疗效果。
  6. 禁服使血小板聚集受抑制的药物,如阿司匹林保泰松、潘生丁和前列腺素E等。