血胸

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胸膜腔积聚血液血胸,  

分类

胸部锐器伤枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特(原)自发性血胸,又称非创伤性血胸。其中,无明确原发疾病的原因不明的自发性血胸被称为持发性血胸。血胸常常与气胸同时发生称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管胸廓血管肺裂伤心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小,血压高低和出血持续的时间,肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小,肺循环血压低,出血处常能被血块所封闭而自行停止,一般出血量不多。肋间动脉胸廓内动脉破裂,由于体循环动脉血压高,出血不易自行停止,出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支,上、下腔静脉和肺动静脉破裂,出血量大,伤情重,病人常在短时间内因大量失血死于休克。  

病理改变

胸膜腔积血,首先同侧肺受压而萎陷,大量血胸尚可将纵隔推向健侧,对侧肺也受萎陷。大量失血和纵隔、肺受压迫,可产生呼吸困难和循环功能紊乱,严重者呈现休克症状。血、气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内,由于肺、膈肌和心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用,一般能延迟血液凝固的时间,但有时出血后不久血液即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸,更常早期出现血凝固。未并发感染的血胸,血液凝固后,附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化,形成纤维组织,覆盖束缚肺和胸壁,限制胸壁活动幅度,压迫肺组织,损害气体交换功能,胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米,这种情况称纤维胸

血液是细菌繁殖的良好培养基,血胸未经及时处理,从胸壁或胸内器官创口进入的细菌,易引致胸膜腔感染形成脓胸。  

临床表现

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。肋骨骨折并发少量血胸,一般失血量较少,临床上不呈现明显症状。出血量多,超过1000ml,且出血速度快者,则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状,以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位,伤侧肋间隙饱满,叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音,下胸部实音。呼吸音减弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。积留在肋膈窦的小量血胸,胸部X线检查可能不易被发现,或见到肋膈角消失。血胸量较多者,则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。血胸病人经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后,可又增多。胸膜腔内血液凝固,穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液,但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多;胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者,都提示有进行性出血,需及时处理。  

诊断检查

积留在肋膈窦的小量血胸,胸部X线检查可能不易被发现,或见到肋膈角消失。血胸量较多者,则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。血胸病人经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后,可又增多。胸膜腔内血液凝固,穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液,但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多;胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者,都提示有进行性出血,需及时处理。

胸膜腔积血可引起低热,但如出现寒战高热白细胞计数增多等化脓性感染征象,则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。

血胸演变形成纤维胸,如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,气管、纵隔向病侧移位,肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。  

治疗措施

血胸数量很少,例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症,无需特殊处理。中等量以上血胸(1000ml以下),如出血已自行停止,病情稳定者,可作胸膜腔穿刺术,尽可能抽净积血,或作肋间引流,促使肺扩张,改善呼吸功能,并可预防并发脓胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素,必要时适量输血补液,纠正低血容量。当胸腔内积血少于200ml时,应早期进行胸腔穿刺,尽量抽净积血,促使肺膨胀,改善呼吸功能。对于500ml的血胸,应早期安置胸腔闭式引流,可以尽快排出积血和积气,使肺及时复张,也是预防胸内感染的有力措施,同时有监测漏气及活动出血的作用,使病人处于安全境地。尚可考虑自体血回输。

胸膜腔进行性出血治疗:血胸已在胸膜腔内凝成血块不能抽除,胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况,则应在输血补液等抗休克治疗开始后,施行剖胸探查术,清除血块和积血,寻找出血来源。肋间血管或胸廓内血管出血者,分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血,但如 为广泛裂伤,组织损伤严重,则需作肺部分切除术。胸内器官创伤者,一般病情严重,需紧急救治。对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶(10万U)或链球菌脱氧核糖核酸酶(2.5万u)等纤维蛋白溶解酶,但药物副反应大,价格昂贵,疗效欠满意,现已较少应用。

血胸并发胸膜腔感染者,按脓胸进行治疗。

机化血胸或纤维胸宜在创伤后2~3周,胸膜纤维层形成后施行剖胸术,剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板,使胸壁活动度增大,肺组织扩张,呼吸功能改善。过早施行手术则纤维层尚未形成,难於整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能有已产生紧密粘连,剥除时出血多,肺组织亦可多处损破。术后需引流胸膜腔。

活性动血胸的治疗:在进行输血、输液及抗休克治疗的同时,及时进行胸腔镜探查,没有进行胸腔镜手术条件的地方可以采取开胸探查。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血;对肺破裂出血作缝合止血,肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术;对破裂的心脏、大血管进行修复。同时清除胸腔积血,防止感染和纤维板形成对肺组织的压迫。对暂时不能确定是否有活动性出血时,尽快安置胸腔闭式引流,以利进一步观察和判断,且可防止血液在胸腔内积聚。  

并发症

血胸若不及时处理,随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。休克时常常表现为脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等。当并发感染时,则出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。